Clin Liver Dis：药物所致急性肝衰竭的症状与诊断

　　药物所致急性肝功能衰竭 (ALF)主要由抗菌药物、补充剂和替代药物、抗代谢药物、抗癫痫药，非甾类化合物的和他汀类药物导致；

　　急性肝功能衰竭 (ALF)表现为严重的肝功能异常，黄疸、脑病和凝血功能障碍；

　　脑水肿和颅内高压症是急性肝功能衰竭 (ALF)最严重的并发症，需要密集的监测和治疗。

　　尽管重症监护管理的进步大大提高了急性肝功能衰竭患者的前景，其预后仍然不理想。急性肝功能衰竭是一种罕见的严重的肝功能障碍，以快速发病、肝性脑病、凝血功能障碍为特征。急性肝衰竭是多种原因综合征，包括对乙酰氨基酚、特异性药物性肝损伤（DILI）、甲型、乙型、戊型肝炎和单纯疱疹病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、肝性休克和妊娠急性脂肪肝。

　　临床特征

　　脑病

　　肝性脑病可能会有所不同，从轻微的失眠、注意力不集中（1级）到深度昏迷（4级）。脑水肿（CE）是一种常见的急性肝衰竭的神经系统合并症，其不同于慢性肝病相关的肝性脑病。它常见于大多数4级肝性脑病患者，是最常见的尸检死亡原因。病原菌仍不清楚，但血管源性和细胞毒性机制发挥了作用。脑水肿可以通过全身性高血压，如心动过缓、去脑强直、非共眼球运动、瞳孔反射消失和视乳头水肿的发生进行识别；然而，这些临床症状往往是不可靠的。

　　凝血功能障碍

　　肝脏合成几乎所有的凝血因子，在止血中起着核心作用。此外，肝还可以合成抗凝血因子和纤溶酶原。因此凝血功能障碍 (国际标准化的比值 [INR] > 1.5)被认为是 ALF 的一个主要特征。参与急性肝衰竭的止血和凝血过程的几个因素包括血小板功能障碍 （定量和定性）、缺乏凝血因子。纤溶蛋白水平降低，除了纤溶酶原激活剂抑制剂-1水平升高，从而抑制纤溶蛋白溶解。抗凝因子，如抗凝血酶 III 和蛋白C和S减少，以进一步平衡系统。急性肝衰竭发生止血进而合并凝血功能障碍和发生血栓事件，如弥散性血管内凝血倾向。相较于慢性肝衰竭，急性肝衰竭的血小板减少症发生率较低，而凝血因子严重减少。

　　其他表现

　　急性肝衰竭可见几种系统和代谢紊乱，包括急性肾功能衰竭、电解质紊乱、低血糖和急性胰腺炎。40%-50%的急性肝衰竭患者合并肾功能衰竭，提示不良预后。它往往是多因素的，可能是由于肾前氮质血症、急性肾小管坏死，肝肾综合征或药物如抗生素和静脉造影剂的直接毒性。心血管、血流动力学和呼吸系统并发症是急性肝衰竭的显着临床后遗症。

　　诊断

　　根据出现症状到发生脑病的时间间隔，急性肝功能衰竭分为超急性、急性和亚急性，分别为7天、8到28天和5到12周。超急性ALF大多是由对乙酰氨基酚毒性导致，相较于急性或亚急性ALF，具有较好的自然恢复率。临床评估、生化试验和影像学有助于确定诊断。

　　一个重大的排除性诊断是药物性肝损伤，因为针对特定药物没有特有的实验室、影像学或活检结果。然而，人们越来越认识到药物毒性的标签。针对此类症状的认知和药物所致肝损伤的发生率可大大有助于确立诊断。药物标签的主要内容包括治疗开始到发病的典型潜伏期、特征性的肝外表现、肝损伤模式（肝细胞肝癌、胆汁淤积性等）和组织学及血清学特征。LiverTox是一个公开的在线数据库，提供超过 600 种药物肝毒性的信息。

　　大多数药物性肝损伤病例是由遗传易感性个体的特应性药物反应引起。HLA等位基因遗传分析是可行的，但其意义和临床实用性并不确定。当患者暴露于多种药物时，大多数等位基因的硬性预测值较高时，HLA 等位基因可以帮助排除药物。因此，遗传分析可能是一种额外的因果关系评估工具。最近一项研究使用 N-乙酰基转移酶 2 基因分型用于确定异烟肼在抗结核治疗中的适当剂量。结果表明药理学联合临床算法可以潜在地提高药物疗效并降低药物性肝损伤的可能性。