怎么预防肝硬化消化道出血

　　静脉曲张出血的一级预防

　　目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，从而提高生存率。

　　（一）不同程度静脉曲张的预防措施

　　1.对无静脉曲张的患者，不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次。对有小静脉曲张的患者，建议每1-2年胃镜检查一次。对于失代偿期肝硬化患者建议每年检查一次。

　　多中心随机对照试验（RCT）显示非选择性β受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处[4]，治疗组和安慰剂治疗组发生静脉曲张或者静脉曲张出血的比例无统计学差异（39%vs40%），而且发生腹水、肝性脑病、肝移植、死亡的比例也无统计学差异。此外，治疗组的严重不良反应的发生率高于安慰剂组（18%vs6%）。

　　2.对轻度(小)静脉曲张的患者[5][6]，如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血；如果出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但要重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未接受β-受体阻滞剂的患者，应在1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次。

　　3.对于肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者，如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂[7]或者内镜下套扎(EndoscopicvaricealligationEVL)治疗[8]来预防首次静脉曲张出血;如果出血风险不大（ChildA或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗，对于那些对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗,美国和欧洲的指南不推荐预防性使用硬化剂（EndoscopicsclerotherapyEIS）治疗。但对于儿童肝外型门脉高压食管静脉曲张15年的随访观察认为硬化疗法是理想、安全、有效的治疗措施41。有研究发现预防性硬化治疗可显著降低出血的发生率和死亡率42。另有研究认为预防性硬化治疗对肝功能B级和C级病人有利43。因此关于食管静脉曲张初级预防有待于进一步研究。

　　一级预防的药物

　　1．非选择性β受体阻滞剂

　　（1）药物及使用方法：普萘洛尔（心得安，萘心安）：起始10-20mgBid，渐增至最大耐受剂量，(国外推荐最大剂量160mg/d，国内尚无报道）；纳多洛尔（心得乐，萘羟心安）：起始20-40mgQd，渐增至最大耐受剂量，(国外推荐最大剂量160mg/d，国内尚无报道)，应长期使用。卡维地洛：具有α1作用的非选择性β受体阻滞剂，新近开始应用于门脉高压的治疗，其疗效有待深入研究。

　　（2）禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能ChildC级、急性出血期。

　　（3）不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。

　　（4）应答达标标准：HVPG下降至12mmHg以下和/或基线水平下降>20％。若不能测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50－60次/min。

　　2．硝酸酯类药物

　　（1）药物及使用方法：分为短效：硝酸甘油，长效：二硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法:二硝酸异山梨醇酯可从30mg/d开始，ISMN从10mgbid开始，逐渐增至80mg/d。

　　（2）副作用有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。

　　（3）ISMN与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血方面，虽然死亡率无差别，但ISMN作用较差，而且副作用较多，因此不推荐单独使用。

　　3．非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药物

　　加用ISMN后并不能进一步减少单用普萘洛尔患者的出血风险，而且联合用药组的副作用更多，因此不推荐常规使用，对非选择性β受体阻滞剂效果不佳的患者可加用硝酸酯类药物。

　　4．其他可降低门脉压力的药物

　　包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯（安体舒通）等，但需大规模的研究验证。