肝病患者免费使用替诺福韦 终于落户河南了

　　替诺福韦，富马酸替诺福韦二吡呋酯（TenofovirDisoproxilFumarate,TDF,商品名Viread），是一种由美国GileadSciences公司生产的新型核苷酸类逆转录酶抑制剂（NRTIs），通过抑制HIV-1逆转录酶的活性抑制HIV病毒复制。替诺福韦是世界卫生组织WHO艾滋病治疗指南推荐的艾滋病抗病毒一线药物，在国内被列为国家免费艾滋病抗病毒治疗一线药物，因此在广大艾滋病示范区使用特别广泛。

　　但替诺福韦作为大家最翘首以待的抗乙肝的新药，被所有的乙肝专家和患者都寄予厚望，也是乙肝临床最近5年的最大进展，替诺福韦的上市为乙肝的长期控制提供了巨大的希望，比目前市场的广泛应用恩替卡韦更激动人心，主要在于：

　　一、替诺福韦抗病毒能力强大

　　1、替诺福韦与阿德福韦比较：

　　两药是同类，但两者的抗病毒活性却非常悬殊，体外实验两者药效相差1000倍，比后者强大的多。但作为核苷类药的共性，血清E抗原转换为E抗体都很低，替诺福韦1年为20%，阿德福韦为12%左右。在2010年英国报告的一项多药临床试验，获得HBVDNA转阴的概率，替诺福韦显著较高，认为是抗病毒活性更强的核苷类药。因此替诺福韦更适合一个长期控制病毒复制的药物。

　　2、替诺福韦与恩替卡韦比较

　　替诺福韦和恩替卡韦都具备很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性。由于两药未经头对头的对照研究，无法比较两者抗病毒能力强弱，但一般认为替诺福韦应答不佳（包括原发无应答）的几率比ETV要低。一般恩替卡韦治疗抗病毒效应不佳的患者，改用替诺福韦常使HBVDNA迅速转阴。不少专家学者认为替诺福韦是迄今药效最强的核苷类药。

　　二、替诺福韦治疗代偿性肝硬化疗效确切

　　具国外长期替诺福韦治疗促使肝纤维化缓解更为显著：用替诺福韦与阿德福韦随机双盲对照治疗1年，再开放使用替诺福韦至5年，基于HBVDNA抑制、ALT降低和HBeAg阴转，与Knodell炎症积分降低同时，才有肝纤维化的逆转。治疗前、1年和5年经肝活检348例，其中肝硬化(纤维化积分5-6分)96例，除1例外至少减少2分，56例至少减少3分。

　　三、替诺福韦耐药风险极低

　　到目前观察为止，全世界还没有发现单一耐TDF耐药的人群！（也可能用药时间短）

　　在三项III期临床试验TDF426例144周，HBeAg(+)或HBeAg(?)、初治或曾经LMV治疗，经耐药基因检查，未发现基因耐药或者临床耐药。

　　既往曾在艾滋病毒和乙肝病毒混合感染的2例检出rtA194T变异，曾被认为是TDF耐药位点。在体外研究，rtA194T变异单一或与拉米夫定耐药变异联合，实验结果也不能证明替诺福韦耐药。临床治疗病毒反弹时发现的一些病毒变异，在体外也不影响对TDF的效应。

　　四、替诺福韦适应症范围广泛

　　1、替诺福韦适合目前初治或者多重耐药人群，尤其是目前多种药物治疗无效的乙肝病毒患者。

　　目前对于是否耐药患者后使用TDF联合治疗，国内外还没有定论，依据既往核苷类药物使用经验，替诺福韦和恩替卡韦联合应该是最强的组合，适用于救助经多线核苷类药治疗的多药耐药。

　　2、替诺福韦的母婴阻断治疗

　　替诺福韦对妊娠的安全性属B级。

　　胎盘通透性95-99%，19倍剂量对大鼠或家兔无胎儿毒害或生育损害。迄今尚无证据有致畸性或对妊娠有不良反应，同时对胚胎无毒性，对胎儿也不引起畸形。虽然替诺福韦能在乳汁中分泌，但对新生儿无害。

　　3、对慢性携带的母亲

　　血清病毒水平超过6次方(copies/ml)，根据最近《母婴阻断方案》（见本人相关论文），应该从妊娠第28周开始服用核苷类药物（包括LAM，TBV或者TDF）到分娩停药，阻断效率一般维持95%以上。

　　五、替诺福韦的缺点

　　1、替诺福韦副作用

　　替诺福韦在所有核苷类药物之中是副作用相对较小的药物，其中报道替诺福韦治疗有7%的患者发生肌酸激酶升高；另外替诺福韦也有较小的肾毒性，可从肾清除率降低到肾小管缺陷，但非常少见。对慢性乙型肝炎或肝硬化患者的肾毒性十分轻微，临床试验最长5年，没有明显的肾损害。

　　2、价格昂贵

　　这是TDF主要缺点，一般都维持1300元/月以上，一般经济家庭维持不起。因此需要降价才能进入平常百姓家。

　　注：最近经过多方联系和协作，包括与正大天晴和英国GSK公司合作，我们医院承担了上述公司的临床药物科研计划，免费提供TDF的5年使用计划从这个月开始执行，从某种角度来说，也是相对贫困的河南乙肝患者的另外一福音。这也是我争取免费国家“十二五”计划另外提供给河南乙肝患者免费治疗的机会，虽然时间不长（5年），但也可以能够控制一部分患者的病情进展。

　　入选条件：所有18-65岁的慢乙肝患者，通过筛选均有可能入选该项目。尤其是HBVDNA阳性（大于1万以上），具有纤维化（或者肝硬化），有进展趋势者，贫困患者优先。一旦入选该项目，将免费获得5年TDF，同时研究期间所有化验都免费。

　　申明：

　　1、本项目是与国外跨国集团合作的药物临床计划，因此计划执行要求相对严格，具体可以来医院咨询。

　　2、郑州大学第一附属医院为我省该计划主要承担单位，没有与其他医院有联合治疗协议。

　　郑州大学一附属医院感染科：余祖江主任医师

　　门诊时间每周四全天、周五下午（门诊楼十楼肝病门诊）

　　周一、周二、周三下午（12号楼1楼肝病门诊）

　　感染科三病区项目负责人:孙冉主治医师

　　地址：郑州大学一附属医院12号楼4楼感染科三病区医生办公室