间质放疗治疗肝癌

　　肝癌的放射根治剂里在6OGy/3。次6周左右，而正常肝的耐受剂#(30---35Gy/3-4周)低于这个剂量，况且90%以上的肝癌发生于肝硬变的基础之上，因而当传统的外照射放疗给予大体积的高剂盈照射时，不可避免地将产生放射性肝炎，并伴有肝细胞坏死和胆管纤维化。

　　1.肝癌间质放疗的应用与发展

　　肿瘤放疗已有100年历史，在肝癌治疗上的应用也有30^-40年时间.较早应用的是外照射放疗，临床应用表明放疗是一种有效的杀灭局部肝脏肿瘤的手段，具有使肿块缩小，黄疽减退、腹痛、腹胀减轻的作用，但症状缓解期短暂，总体疗救仍不能令人满意·其主要原因是外照射放疗的并发症—放射性肝炎限制了其疗效.自本世纪初放射元素镭被发现之后，就有镭针组织间放疗的实验，但因技术等因素使之没有发展，直到60年代初Frankellis发明后装放疗法，才使之得以迅速发展，并首先在乳腺、头颈、妇科及脑胶质肿瘤的治疗上取得成功，近年在肝痛治疗上已有初步的研究和应用(见第二十八章)。

　　2.肝癌间质放疗的原理

　　肝癌的放射根治剂里在6OGy/3。次6周左右，而正常肝的耐受剂#(30---35Gy/3-4周)低于这个剂量，况且90%以上的肝癌发生于肝硬变的基础之上，因而当传统的外照射放疗给予大体积的高剂盈照射时，不可避免地将产生放射性肝炎，并伴有肝细胞坏死和胆管纤维化。间质放疗则可使较大放射剂量达到肿瘤，而达周围正常组织的量很少，不会造成损害。间质放疗杀伤肿瘤的作用依然是放射线，但与外照射相比具有明显不同的特点。近年来随着遥控后装(Afterloading)技术的应用，计算机技术的引入，新的放射性同位素的发现及影像学技术的进步，进行肝癌实体肿瘤间质放疗具有以下特点:①采用后装技术，极大地提高了放疗保护的安全性，辐射源的活度可增强许多倍，并利于提高插针.、摆位和固定的精度;②应用计算机进行剂量分析，并通过调整各放射源在不同位置停留时间不同，使各被照射处达到理想的照射剂量;③选用新型的放射源(137CS、"'Ir,60C。等)采用18Gy/h以上的高剂量率，照射时间短，可减少病人痛苦，并利于术中应用，也适于经皮穿刺插针治疗，安全且方便，④可在影像指导下，根据肿瘤大小，选用单针或多针放疗，准确而彻底;⑤所用同位素的放射线主要是了射线，在组织内衰减快，辐射源周围某一点处的照射盆率与其离放射源距离的平方成反比，在肿瘤中心放射源处的放射线强，其电离辐射直接或间接作用于DNA造成损伤，并对RNA,蛋白质及多种酶也造成一定损伤，发生一系列生物学效应，最终导致痛细胞坏死.

　　3.肝癌间质放疗后的病理变化

　　肝癌外放射治疗的某些病例在放射治疗以后再进行手术可以看到放射区的广泛纤维化及肿瘤细胞的退行性变化，甚至有钙化或骨化形成者。由于肝内转移痛较原发性肝痛对放疗更敏感，目前主要是应用间质放射治疗转移性肝癌，病理可见以放射源为中心的一定区域内出·现放射性坏死，远离放射源的区域不受损害，但有关其病理变化的特点尚有待进一步研究。

　　4.肝癌间质放疗的设备与方法

　　近距离放疗后装机，及其配套治疗计划系统，近距离放疗常用放射源有”Ts,192Ir,60Co.组织间照射配合模板技术可借鉴巴黎剂量学系统的设计治疗步骤:①根据CT、同位素扫描、磁共振影像确定靶区，植针层数、根数、4度、源驻留位、针间距布局等;②设计治疗计划、确定处方A、参考点剂t，评估皮肤及邻周器官受t和防护效果;③制作模板、打孔;④在X光机或CT下校对核布位置和精度。⑤做好治疗准备后，实施治疗。

　　当肝上有多个庙结节时，手术可在开腹情况下进行，对每个肝庙结节给予放疗;当肝上有1-2个痛结节时，手术在超声引导下经皮放里高强度放射源，对每个肝癌结节给予放疗.

　　5.肝癌间质放疗的适应证与禁忌证

　　目前间质放疗在肝癌治疗上仍处于研究探索阶段，临床应用还不广泛.所见报道主要是用于转移性肝癌的治疗，临床应用适应证与禁忌证有待进一步研究、总结。