张玮：“补虚化瘀”治疗慢性肝病

　　张玮

　　1965年出生，主任医师、教授、医学博士、浦东新区名中医、上海中医药大学附属龙华医院感染科主任。

　　2015年12月29日，在市委宣传部、市文明办、市卫生计生委举办“我心中的白衣天使——市民为五 十佳 颁奖”活动上，龙华医院感染科主任张玮教授荣获“上海市十佳公共卫生工作者”称号。这一奖项历时7个月，通过基层推选、市民投票、专家评审等环节最终产生，代表了百姓的“口碑”。

　　张玮教授，先后师从于著名肝病专家王育群教授、全国名老中医严世芸教授和凌昌全教授，临床上擅长中医辨证为主、中西医结合治疗急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝病。她在总结王育群教授“瘀血说”理论基础之上建立和发展了活血化瘀治疗肝病的学术体系，特别是提出肝气虚而致肝血瘀，在“补虚化瘀”治疗肝病方面独有建树。倡导“四位一体”（药物、心理、饮食、运动）治疗肝病的综合疗法，同时对内科常见病以及疑难杂病的中医治疗亦颇有心得。

　　“为医之道，关乎性命，不敢懈怠，以达极致。”这是张玮的人生格言。她说，“感染性疾病，市民都会恐慌，患者还会受到歧视，但医生在没有硝烟的战场上，正气存之，邪不可干，无所畏惧。”

　　脂肪肝不可小觑

　　中国历来都是肝炎大国。以前中国的肝炎主要以乙肝为主，自从1993年开始打乙肝疫苗以来，乙肝的发病率明显下降，全国乙肝病毒表面抗原携带率平均约7.18%,。近20年来，随着人们生活水平的不断提高以及饮食结构的变化，发生脂肪肝的人有逐年增多的趋势，而且发病人群日趋年轻化。在所有肝炎类型中，脂肪肝位居第二，占15%～30%。

　　虽然脂肪肝的发病率逐年上升，但是七成以上市民对脂肪肝的危害认知不足。许多人明知自己患有脂肪肝，但因没有任何不适，所以仍旧胡吃海喝，毫无顾忌。这一点尤其让张玮感到忧虑。她说，“其实，脂肪肝可以分为单纯性脂肪肝和酒精性脂肪肝，是埋藏在身体里的 隐性炸弹 。如果把代谢综合征比作一棵树，那么单纯性脂肪肝就是这棵树上的一个枝干。它可合并高血压、高血糖、高血脂等代谢紊乱的发生，25％的患者经过20到40年还会发展成肝硬化，少数患者甚至发展至肝癌而危及生命。脂肪肝还使肠癌的发病率上升，对于酒精性脂肪肝患者，国外报道有20%～30%最终会发展为肿瘤。”

　　张玮说，正常人肝组织中含有少量的脂肪，其重量约为肝重量的4%～5%。如果肝内脂肪堆积过多，超过肝重量的10%甚至15%时，就被称为脂肪肝。人的脂肪肝则是自己的不良生活习惯造成的，多发于肥胖者、过量饮酒者、高脂饮食者、少动者、慢性肝病患者及中老年内分泌患者。

　　据统计，目前我国每10个人中就有一个患有脂肪肝。而在一些特定人群中患病率就更高，例如在肥胖者中的发病率为约50%，在嗜酒人群中的发病率则达到60%～70%。另外，在糖尿病患者中，脂肪肝的发病率高达约50%。

　　肝脏是人体最大的化工厂，承担着消化、解毒、分泌等重要功能，我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工，才能提供人体生命活动的需要。除了物质代谢外，肝脏还是人体内最大的物质代谢的器官，体内产生的毒物、废物，吃进去的毒物、有损肝脏的药物等也必须依靠肝脏解毒。

　　这些有害物质不仅仅使肝脏解毒功能受损，别的脏器细胞也会加快老化，使体内毒素在血液中含量大大增加，这种大分子毒性物质会使血液黏稠，血流缓慢，导致其他脏器的功能改变。

　　因此，而脂肪肝的危害性不仅局限于肝脏，还会引起其他代谢紊乱导致代谢综合征和心脑血管疾病的发生。有统计显示，脂肪肝、酒精肝可使50岁以上患者寿命缩短4年，使50岁以下者寿命缩短10年。

　　作为上海中医优势专科，龙华医院的感染科在脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎等疾病的中西医结合治疗方面很有特色，每年门诊量6万人次，其中40%都是慕名而来的外地患者。作为学科带头人，张玮对于中西医结合治疗肝病有着丰富经验。她运用中医“治未病”理论防控感染病，接诊传染性肝炎患者25万人次。

　　她说：“中药在乙肝中的治疗优势在于，对于抗病毒治疗不理想的，联合中药治疗，可以起到减毒增效的作用，可以明显延缓疾病进展，改善临床症状，提高患者免疫力，提高生活质量。中西药联合治疗，使乙肝e抗原血清转换提高5%，75%患者延缓了肝硬化进程，降低了肿瘤发生率。”

　　活血化瘀治肝病

　　中药治疗肝病，不同流派的治法也是各有千秋。张玮的老师上海市名中医王育群教授集数十年临床经验，提出“瘀血贯穿肝病发展的始终”这一病机理论。也就是说，“瘀血既是一种病理产物，同时又是一种致病因素”。在这一理论基础上，张玮跟师学习中，总结出清热、疏肝、软坚、利水、养肝、补肾、滋阴、益气等“活血化瘀八法”，主张以活血化瘀法为主，兼施他法，形成了一套独特的治疗肝病理论体系。

　　通过20余年的临床反复系统的验证，“活血化瘀八法”在肝病的急性期、慢性期、肝硬化期等不同阶段,以及在病毒性肝炎、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝硬化、代谢性肝病等不同肝病上灵活运用，取得了良好的临床疗效。大量的临床和实验研究及对肝血瘀证的客观化研究验证该学术思想的科学性和可行性。

　　在传承前人成就基础上，张玮并未固步自封，而是将老师的经验进一步升华提高。在长期的临床实践中，结合跟随严世芸教授学习，深切体会他关于“和”的学术理念，在她运用“活血化瘀法”治疗肝病中发现“虚可致瘀”，特别是在自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的诊治过程中，发现其病机关键为肝“体”亏损而致肝气虚，肝“用”不足而致瘀血，导致“气虚血瘀”。于是，她创造性地提出“补虚化瘀法”治疗自身免疫性肝炎及胆汁淤积性肝硬化，确立了“剿扶同用”的治疗原则，取得了良好疗效，并运用于病毒性肝炎和代谢性肝病，同样取得满意的临床疗效，进一步完善和发展了中医活血化瘀治则的理论体系。为了证实这一理论体系有效性，张玮还带领团队利用现代相关生物技术对“肝血瘀证”系统地进行了客观化研究，为活血化瘀治疗肝病学术体系提供了循证依据。

　　在祛病的同时，张玮非常关注慢性乙肝病人的生存质量。她说，“慢性乙肝是严重危害人类健康的慢性传染病，由于病毒感染呈慢性持续性，缺乏特效根治方法，需长期治疗；感染途径隐匿，不易早期发现，难以早期诊断和治疗；具有传染性。同时，大众对于慢性乙肝存在许多认识误区，如片面追求病毒指标阴转，不重视定期随访检查，漠视疾病，放弃治疗，甚至丧失生活信心。临床不适症状如胁痛、乏力等反复出现，故患者承受了巨大的心理和经济压力，生存质量明显降低。因此，对慢乙肝患者进行生存质量研究具有重要意义。”

　　于是，张玮带领团队制定“中医慢性乙肝生存质量量表”，填补了该领域的空白。这一研究系统全面评价慢性乙肝患者生存质量以及与中医证型的关系，从躯体功能、机体功能、腹部症状、全身症状、活动能力，以及情绪（焦虑、抑郁）、性生活等不同的维度，对药物治疗后乙肝病人的生存质量进行评价。

　　量表基于“四时五脏阴阳”的整体观，构建了四维理论模型：肝经（反映本脏病变）、肝络（反映与肝相表里，络属的五行相关脏腑的情况）、情志（反映情感变化为主的心理过程）和部候领域（反映患者同自然、社会之间的联系）。临床收集慢性乙肝患者400例，对初始量表进行条目筛选，最终形成72条测试版量表。该研究为探寻中医临床诊治改善慢乙肝患者的生存质量的疗效提供了有力证据，完善慢性乙肝中医临床疗效评价体系。

　　四位一体调治肝炎

　　俗话说，“三分病，七分养”。肝炎患者如何调治也是患者和家属普遍关心的一个问题。张玮认为，肝炎患者的调治四位一体，缺一不可。其中包括了药物治疗、饮食调养、心理调护、运动保健四个必不可少的环节。

　　药物治疗是疾病康复的最主要手段。张玮强调，必须在医生指导下用药。由于肝炎患者病情比较迁延，特别是慢性肝炎、肝硬化患者在疾病发展的过程中病情时有反复，出现了“病急乱投医”的现象，轻信广告、盲目用药，给疾病的治疗带来了一定的困难。

　　每个药物都有一定的适应证，用药得当则病退，反之花了钱反而延误、加重了病情。就拿乙型慢性病毒性肝炎患者来说，抗病毒治疗（干扰素、核苷类药物）是解决问题的关键，掌握用药的适应证，可以更好地发挥药物的疗效。反之正作用没有体现出来，副作用则已出现。疗程不足、剂量不足、擅自停药都会影响治疗的效果，甚至造成不可挽回的后果。中药也是如此，必须个体化治疗辨证辨病相结合，反之阴差阳错不合理辨证和辨病，则如食毒药。

　　其次，合理的饮食是肝炎患者康复的重要保证。急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎的急性发作期，肝细胞充血水肿，负担很重，这时就要求肝炎患者以清淡饮食为主，但不是说不吃荤菜，总的原则是高蛋白、低脂肪、适量糖类。

　　所谓的高蛋白，指的是优质蛋白，以动物蛋白为主：鱼、精肉、牛奶（脱脂）、鸡蛋清、兔肉、鸽子、鸭子等，每天的摄入量占总食物量的15%～20%。但必须忌食羊肉、狗肉等热性食物。对于合并血脂高、血糖高、肾功能障碍的患者还需按照医嘱做相应的调整和进一步的饮食控制。

　　对于肝硬化患者来说，肝功能异常者在遵循以上原则的同时要吃软食，少食多餐，有腹水的患者要控制钠盐的摄入，并随时根据电解质的情况调整饮食。稳定期肝硬化可适当增加蛋白质的摄入量。肝炎患者还要增加维生素的摄入量，保护修复肝细胞，也就是多食蔬菜（胡萝卜、西红柿、黄瓜）和适量的水果，对脂肪肝的患者还可改善体内脂肪代谢。

　　有研究表明人在情绪低落的时候，免疫功能处于低下的状态，不利于疾病的恢复。肝炎患者特别是慢性肝炎、肝硬化患者由于病情时有反复，迁延不愈，对疾病产生了恐惧的心理，有的患者出现了厌世的情绪，或表现为烦躁不安、不能入寐等神经官能症的症状，也有患者进一步发展成为抑郁症。

　　因为是传染病，患者心理上的压力比较大，所以得了肝病以后特别是慢性病毒性肝炎患者，要树立战胜疾病的信心，摆正心态，不要自卑，以良好的精神状态与疾病作斗争。

　　对于脂肪肝患者来讲情绪也很重要，如今生活节奏快，压力大不良情绪会影响正常代谢或拿暴饮暴食缓解压力都会导致脂肪肝的发生。

　　在肝功能正常，排除有严重疾病的前提条件下，适量运动对疾病的恢复有良好的作用，但必须控制活动的量，不要急于求成，按照自己的体质、原先的运动量，循序渐进，在定期检查监控的基础上制订合理的锻炼方案，增强体质，抗病外出，脂肪肝患者可以通过锻炼消耗体内脂肪，增加自信性。保健上适量补充维生素是必需的。

　　在肝功能尚未稳定时，不要急于进补，原则上肝功能稳定半年以上方可进补。阴虚的患者可以服用西洋参、冬虫夏草、枫斗之类。气虚患者可以服用白参、黄芪等。另可选用灵芝调节免疫功能。

　　总之，肝炎的调治，药物、心理、饮食、运动合理调节治疗将有助于肝炎患者的康复，提高生存质量。