结肠癌伴肝硬化首选的手术方式是腹腔镜

　　很多结直肠外科医生及肿瘤医生并不熟悉肝硬化患者结肠癌的治疗（围手术期、手术方案及辅助治疗）。法国的 Sabbagh 教授等在近期的 Surgical Oncology 发表文章，就这类患者的治疗及预后进行了综述。

　　肝硬化是一种异质性疾病，其严重程度可通过 Child-Pugh 评分及终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）评分进行评估。

　　Child-Pugh 评分包括凝血酶原时间（PT）、白蛋白及胆红素水平、有无腹水及肝性脑病。得分较高者（A-C，或 5-12 分）病情更加凶险；A5 及 C12 分别为可能的最低分及最高分。MELD 评分则是根据胆红素水平、肌酐水平及凝血酶原时间国际标准化比值来计算。

　　肝脏病变的严重程度会影响伴随病变如结肠癌等的治疗。最近，肝硬化患者手术适应症有所变化。此前仅对肝硬化并发症（如脐疝及肝细胞肝癌）进行手术治疗；目前手术适应症则扩展到了其他疾病（如结肠癌）。

　　随着丙型肝炎及非酒精性脂肪肝发病率的增加，肝硬化的发病率也同步升高。因此同时患有结肠癌及肝硬化的患者数量越来越多。牛津记录链接研究（Oxford Record Linkage Study）的数据表明，肝硬化患者发生结肠癌的风险为正常人群的 2.04 倍。由此推测，5% 的结肠癌切除术是肝硬化患者。

　　本研究中的结肠癌，是指盲肠与直肠乙状结肠交界处之间的所有癌症，故不包括直肠癌；所指的肝硬化则是指肝脏的终末期纤维化，虽然纳入的部分研究未指出诊断方法，但本综述中所有患者均具有肝硬化。

　　肝硬化患者结肠癌发病率

　　1999 年丹麦进行的全国性队列研究（n = 11605）认为，肝硬化患者发生结肠癌的风险为正常人的 1.5 倍。还有人报道应用熊去氧胆酸治疗的原发性胆汁性肝硬化患者未见结直肠腺瘤发病率显着降低，但复发率显着降低。不过这些结论需慎重解读，因为原发性胆汁性肝硬化不同于其他肝硬化。

　　2008 年英国的一项队列研究（n = 599308）也证实了类似结论，该研究指出肝硬化患者发生结肠癌的风险是普通人群的 2.04 倍。

　　总之，酒精性肝硬化患者相比非肝硬化患者来说，发生结肠癌的风险增高（中等质量证据）。

　　肝硬化患者发生肝转移的风险如何？

　　2012 年一篇对肝硬化结直肠癌患者肝脏转移发生率回顾性研究进行 meta 分析的文献中，报道肝硬化组的转移率为 22%、非肝硬化组为 50%。由此进行的随机效应 meta 分析提出肝硬化患者发生（结直肠癌）肝转移的风险较低。

　　不过，上述 meta 分析有所偏倚，因为该研究纳入了尸检（n = 14）及手术病例（n = 2）、且未能提供癌症确诊到肝脏转移这一时间间隔的数据。另一项纳入 meta 分析、回顾性研究及单中心报道的研究中，同步肝转移在肝硬化患者为 4.7%、在无肝硬化患者为 32%。其他多项研究也表明，肝硬化患者发生（结直肠癌）肝转移的风险较低。

　　总之，肝硬化患者发生肝转移的风险较低（手术组降低 86%、尸检组降低 41%）（低质量证据）。不过，相关研究者并未对手术组与尸检组之间的差异进行评论，目前也尚不清楚该差异的原因。

　　肝硬化患者的结肠息肉在治疗上是否应有所不同？

　　有三项回顾性、单中心研究评估了肝硬化患者息肉的治疗。肝硬化可能是结肠发生息肉的危险因素。总之，目前尚无证据表明息肉切除时肝硬化患者相比普通人群风险增加（低质量证据）。因此美国及法国相关学会并未对此类患者发布特异性指南。

　　是否有肝硬化患者手术的相关指南？

　　目前，关于这方面手术方案的资料尚少。不过，现有数据表明，腹腔镜可能与死亡风险增加有关，在做出扎实结论之前，还需更多研究（低级证据）。目前尚无特异性评估肝硬化患者结肠手术引流的相关研究，因此也没有肝硬化患者腹腔引流的相关指南。

　　同时患有结肠癌和肝硬化的患者术后并发症及死亡率方面有无特点？

　　同时患有结肠癌和肝硬化的患者术后并发症及死亡率研究方面，仅有三项队列研究、一项前瞻性研究和两项回顾性 - 单中心研究。目前尚无证据表明肝硬化患者息肉切除术的风险增加（低质量证据）。因此，美国及法国相关学会并未对此类患者发布特异性指南。

　　目前有无肝硬化患者手术治疗的相关指南？

　　有两项回顾性单中心研究及一项队列研究评估了肝硬化患者的手术情况；但这方面的数据较少。可用的数据表明，腹腔镜的应用可能与死亡风险升高有关。在做出扎实结论之前，尚需更多数据（低级别证据）。

　　目前，尚未就肝硬化患者结肠术中引流方面进行专门评估，因此也没有这类患者腹腔引流方面的指南。

　　同时患有结肠癌和肝硬化的患者术后并发症及死亡率方面有何特点？

　　有三项队列研究、一项前瞻性研究及两项回顾性单中心研究评估了这类患者术后并发症和死亡率方面的特点。死亡率方面，研究均发现肝硬化及相关并发症（如伴门静脉高压、黄疸、腹水、胃肠道出血等）是术后死亡的危险因素。

　　患有肝硬化的患者术后发生显着常见并发症的风险较高，已有部分回顾性、单中心研究证实了这一点。至于特异性并发症方面，有一项队列研究和两项回顾性、单中心研究进行了评估。目前的研究结果认为无相关性。

　　能否降低肝硬化患者的手术风险？

　　有两项回顾性、单中心研究评估了术前门静脉高压治疗的情况。降低门静脉压力可能有助于减少腹水并使得手术区的静脉改道、从而降低术后并发症。但经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）未见显着优点。因此，降低肝硬化患者手术风险，需术前减少腹水并尽可能改善肝功能。

　　同时患有结肠癌和肝硬化的患者辅助化疗的必要性及长期预后有六项回顾性研究评估了肝硬化患者的化疗。关于这类患者化疗特点的可用数据较少，这部分是因为肝硬化患者是被排除在随机对照实验之外的。

　　奥沙利铂对肝脏的潜在毒性已经有过报道，可导致肝窦阻塞综合征，继而可导致门静脉高压、（食管）出血性静脉曲张、腹水及血小板减少。

　　关于肝硬化患者化疗的研究表明，经 FOLFOX4 方案化疗后，3 年内新发并发症的发生率相比未化疗组显着升高；而不同化疗方案时，如 5-FU/LV 组和 FOLFOX4 组之间在肝脏代谢失调、肝转移、局部复发和全身转移方面无显着差异。

　　平均生存时间方面，是否接受奥沙利铂方案化疗无影响；接受奥沙利铂方案化疗者死亡的风险相对较高，这可能是因为发生（食管）静脉曲张、上消化道出血、新发腹水及门静脉高压的风险较高所致。因此有人认为含铂方案的化疗并不能显着降低癌症特异性死亡率，反而可能增加总体死亡率。

　　肝硬化患者辅助化疗有意义吗？

　　如果认为术后化疗会有潜在获益，则必须考虑到肝硬化对生存的影响。Child A 患者的 5 年自发生存率为 70%，Child B 患者为 50%，Child C 时则为 20%。行 FOLFOX 方案辅助化疗的普通患者 3 年总生存率为 87.7%，而肝硬化患者此时的 3 年总生存率与 Child-Pugh 评分密切相关。总之，肝硬化患者可通过改善肝功能来提高长期生存率，而不是通过加用辅助化疗来提高（中等水平证据）。

　　综上所述，肝硬化患者结肠癌研究中，大部分证据水平都很弱，Child A 患者的治疗可能应该和普通患者一样，但他们的死亡风险升高、5 年生存率仅 70%。Child B 和 Child C 的患者治疗应更谨慎，但目前尚无特异性指南。

　　鉴于目前证据等级，对于结肠癌伴肝硬化患者手术来说，目前首选的治疗方式仍是腹腔镜。辅助化疗的作用尚不明确，其生存率与肝功能改善密切相关。奥沙利铂似乎与门静脉高压患者化疗后死亡率增加有关。