重症医学在肝衰竭救治中的处理策略

　　急性肝衰竭（ALF）治疗除了需要替代复杂的肝脏代谢功能之外，尚需要逆转导致患者死亡的多脏器功能障碍（MODS）。国外学者早就呼吁，ALF患者应统一收入ICU管理。肝衰竭监护治疗的进展主要体现在肝性脑病（HE）合并脑水肿和颅内高压的处理、危重肾脏病学、严重脓毒症的处理以及多脏器支持（MOST）等方面。

　　㈠HE与颅内出血（ICH）、脑水肿的处理

　　1.HE：Ⅰ度脑病患者在内科病房处理是安全的。应当经常进行意识状态检查，确保在进展至Ⅱ度脑病时转入ICU。可行头颅CT检查以除外意识障碍的其他原因，如颅内出血等。

　　⑴基础治疗：支链氨基酸，精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等脱氨药物，乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠，酸化肠道，减少氨及其他肠源性毒素吸收；

　　⑵对抗假性神经递质：仅能通过血液净化方法去除，其中以血浆灌流最为有效。

　　⑶镇静：对不可能控制的躁动，可使用低剂量、短时效的安定类药。

　　⑷气道保护：Ⅲ度昏迷的患者应下鼻胃管胃减压，并进行气管插管。插管开始前可予异丙酚（５mcg/kg-1·min-1）并于插管后连续输注。异丙酚尚可降低脑血流量和降低颅内压（ICP）。吸痰前用利多卡因气管内滴注。

　　2.ICH和脑水肿：ICH的处理目标是，维持颅内压（ICP）低于20 mm Hg，以及脑灌注压（CPP）高于70 mm Hg。基于Lund的脑容积概念，应遵循４项基本原则：①减少应激反应和脑能量代谢；②降低毛细血管间流体静力压；③维持胶体渗透压和控制液体平衡；④减少脑血流量（CBF）。

　　⑴体位和护理：头部保持正中位置，颈部旋转或俯曲可能妨碍颈静脉而增加ICP。头部抬高30°，可能通过增加脑脊液引流和脑静脉回流降低ICP。尽量避免环境刺激。

　　⑵气管插管和／或通气支持：绝大多数Ⅲ/Ⅳ 级HE患者需气管插管。人机对抗及咳嗽可增加胸内压并减少头部静脉回流，应予充分镇静和／或肌松。过度换气可急速降低ICP，但不能长时间应用。在FHF患者中，过度通气对颅内高压的作用尚不清楚，但可能有助于脑血流自动调节的恢复。

　　⑶脱水：静脉应用甘露醇可降低ICP水平，可改善生存率。甘露醇（0.51 g/kg），每６h静脉注射，通过增加血液渗透压，诱导液体从大脑向血液移动，但血浆渗透压不应高于310 mosmol/L。甘露醇的疗效受急性肾功能衰竭（ARF）和少尿影响。为了能够重复使用甘露醇，可采用血液滤过脱水（最多500 mL），血滤本身即降低ICP。

　　⑷异丙酚：系ICU常用的镇静剂，通过代谢抑制减少CBF。剂量为６ mg/kg-1·h-1，有希望成为ALF患者的首选镇静剂。

　　⑸亚低温：2～34℃中度低温减轻脑水肿或降低ICP的作用，业已由动物模型和数个小规模临床试验证实。低温对不可受控制的ICH可能是一个非常有效的疗法，尚需多中心随机对照试验进行彻底的评价。

　　㈡HRS与危重肾脏病学

　　1.HRS的诊断与分型：HRS的诊断核心为在慢性肝病晚期肝衰竭和门静脉高压的基础上，肾小球滤过率降低（血Cr＞132.6 mol/L或24 h Cr清除率＜40 mL/min）；而尿量仅是一项次要指标。

　　⑵HRS的分型：

　　Ⅰ型（急进型）：血Cr升高2倍且超过2.5 mg；Cr清除率＜20 mL/min；在２周内发生，存活多不超过１个月。

　　Ⅱ型（缓进型）：血Cr＞1.5 mg/dL；肌酐清除率＜40 mL/min；多在顽固性腹水基础上发生，存活率约3个月左右。

　　⑶白蛋白＋血管收缩剂治疗：目标是Cr降低＜1.2 mg/dL，以改善肾功能，延长生存时间至接受LT；而传统的肾剂量多巴胺（DA）治疗无效。白蛋白初始剂量１g/kg最大至100 g/d，然后20～40 g/d。可应用的血管收缩剂有特利加压素、去甲肾上腺素（NE）、米多君和奥曲肽，可根据实际情况选择。

　　①特利加压素：0.5～1.0 mg，每４～６ h小时１次；每４～６ h增加2 mg，连用14 d。

　　②去甲肾上腺素：0.5～3 mg/h连续静脉泵入，以平均动脉压（MAP）提高10 mm Hg为目标；

　　③米多君和奥曲肽：米多君7.5～12 mg口服，奥曲肽100～200 g，皮下注射每日３次。

　　⑷肾脏替代治疗（RRT）：间断血液透析（IHD） 不能有效地对HRS进行治疗。1997年Wilkinson报告，IHD 治疗25例肝硬化并肾衰患者，结果无一例存活；治疗50例FHF合并肾衰患者，仅6例（12%）完全恢复。HD 治疗Ⅰ型HRS的非对照性研究已说明其无效，大多数患者在治疗期间死亡，并有严重不良反应。HRS需要透析支持时，推荐使用连续的而不是间歇的方式。ALF 颅内压增高者不能使用IHD，有脑水肿风险者应使用连续肾脏替代疗法（CRRT）。

　　2.危重肾脏病学：由于ARF流行病学的变化，已经出现了危重肾脏病学这样一个重症医学的分支专业，主要研究肾脏科和危重病医学之间知识和经验的桥接。急性肾损伤（AKI）为突发肾功能减退（在48 h内）。

　　⑴危险期：分析危险因素，积极抗感染，防止过度利尿等容量丢失，停用可导致肾损伤的药物等；

　　⑵损伤期：尽量降低损伤的程度，应予白蛋白＋血管收缩剂治疗；

　　⑶衰竭期：积极干预，防止进一步损伤。应施行CRRT纠正内环境紊乱、稳定血流动力学，为肾功能恢复创造机会。

　　㈢严重脓毒症的处理

　　1.早期目标化治疗（EGDT）：推荐量化的复苏流程。一旦发现低灌注后，应尽快启动复苏流程。组织低灌注定义为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度≥４mmol/L。

　　⑴初始6 h内复苏目标：CVP达到8～12 mm Hg；MAP≥65 mm Hg；尿量≥0.5 mL/kg·h；ScvO2≥70%或ScvO2≥65%；

　　⑵以乳酸正常化为复苏目标：乳酸水平升高是组织低灌注的标志物。

　　⑶复苏液：选用晶体液或等渗白蛋白进行初始复苏，疑有低血容量组织低灌注的患者，初始液体冲击晶体液至少应达到30 mL/kg（等渗白蛋白液体量为晶体液的1/3～1/2）。

　　⑷血管活性药物：血管加压药首选去NE，当需要额外的剂量维持足够的血压时，可加肾上腺素（EPi）或用EPi替代NE。DA作为NE的替代品，仅用于高度选择性患者（如快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者）。

　　⑸血制品：仅当Hb浓度＜7.0 g/dL时，输注压积RBC，使成人Hb浓度达到7.0～9.0 g/L的目标。无出血或侵入性操作计划时，不用新鲜冰冻血浆（FFP） 来纠正实验室凝血异常。无明显出血，PLT计数＜10×109／Ｌ 时，预防性输注PLT；有显着出血风险，PLT计数＜20×109/Ｌ，建议预防性输注PLT；如有活动性出血，外科手术或侵入性操作时，应将PLT计数提高至≥50×109/Ｌ。

　　2.后期保守的液体管理：液体负荷过重可增加危重患者的死亡风险。液体12 h内不能出现显着正平衡，36 h内净增加应＜1 L，60 h内无净增加，1周内至少连续2 d零或负平衡。

　　3.抗生素治疗：在识别脓毒症的1 h内，作为目标治疗应静脉给予有效的抗生素。

　　⑴初始经验性抗感染治疗：应包括一种或多种对所有可能的病原体[细菌和（或）真菌或病毒]具有活性药物，有足够的浓度渗透到假定感染组织内。

　　⑵每天再评估抗菌药物方案降阶梯的可能性。

　　⑶初始似有脓毒症，但后续无感染证据的患者，降钙素原（PCT） 或类似生物学标志物呈低水平，是临床医生停用经验性抗生素的辅助指标。

　　⑷经验性联合治疗用药不应超过3～5 d，获得药敏结果后，应尽快降阶梯至最恰当的单药治疗。

　　⑸疗程一般为7～10 d；对临床反应慢，感染灶未引流，以及金黄色葡萄球菌血症，某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括嗜中性白细胞减少的患者，可延长疗程。

　　㈣凝血功能障碍的处理

　　1.FFP的应用

　　⑴不做预防性补给：如果没有出血，没有必要用新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血异常。除非伴有严重的低凝血症（INR＞7），或是准备进行侵入性操作。

　　⑵治疗性补给：当血浆凝血成分稀释到不足30%时，PT和APTT延长，PTA不到17%时，可发生自发性的出血，应进行治疗性补给。1单位FFP可使凝血因子增加5%；2单位可增加10%。15 mL/kg或４单位FFP即可纠正凝血因子不足。如果纤维蛋白原过低（＜80 mg/dL），考虑给予冷沉淀（cryoprecipitation）。

　　2.重组因子Ⅶa：可用于对FFP无反应患者。常用量为4 g/kg在25 min内静脉推注。INR可在20 min恢复正常，并能维持3～4 h。

　　3.PLT：PLT计数在10000/μL以下，或进行侵入性操作且PLT计数＜50000/μL时，需输注PLT。6～8单位PLT（１单位/10 kg）将使PLT计数增加至50000/μL以上。输注后１ h和24 h应检查PLT计数，输注的PLT可存活3～5 d。

　　㈤营养代谢支持

　　肝脏的合成功能损害所致的代谢异常完全可用静脉输注替代。禁食（NPO）患者可能需要静脉注射大量葡萄糖以避免低血糖；当患者存在麻痹性肠梗阻时，经鼻饲管进行肠道营养不可取，应予全肠道外营养（TPN）。以前在HE时，常规限制蛋白质（氨基酸）至0.6 g/kg，现在已无这种必要。

　　㈥人工肝支持

　　人工肝支持可桥接ALF和ACLF患者等待供体进行紧急肝移植，也有部分患者肝脏功能可自行恢复而免于肝移植。近年来，欧洲报告了MARS治疗ACLF和ALF、Prometheus治疗ACLF的前瞻性临床随机对照试验结果。北京地坛医院ICU开发了血浆滤过透析（PDF）、连续血浆滤过吸附（CPFA）以及重复白蛋白透析（RPD），可用于肝衰竭合并多脏器功能障碍（MODS）患者MOST的连续血液净化疗法。