从近期指南更新看丙型肝炎抗病毒治疗进展

　　治疗丙型肝炎病毒感染的高效，治愈性疗法的快速进展，新HCV筛查实践指南的建立，以及HCV相关并发症率上升，促使人们需要最新的，以证据为基础的，经专家讨论的针对HCV治疗的建议。

　　因此，美国肝病研究学会（AASLD），美国传染病学会（IDSA）和国际抗病毒学会-美国分会（IAS-USA）已经制定了一整套关于HCV治疗的建议（指南）。（详情：AASLD & IDSA发布2014丙型肝炎诊治推荐意见）

　　Web格式的指南中包含快速治疗方案，传播信息和建议。指南反映了HCV的瞬息万变，并不断更新以反映当前的最佳实践。2014年底涉及更新了HCV人群初始治疗，再治疗，监测的章节的最新资料，反映了最新可用的疗法，管理理念和治疗相关数据变化。这篇文章旨在突出这几种最新资料，重点分析了2014年底发生的最新变化。本文不打算总结指南的任何章节，读者可以直接到Web指南了解有关任何具体建议的细节。

　　第一版（2014年1月29日在线公布）包括的讨论章节：“筛查与和护理联动”，“HCV感染初始治疗”，“既往治疗失败患者的再治疗”和“特定患者人群”治疗。自从第一版公布以来，原来的章节已进行了修改，添加了许多新的内容，包括：“何时哪些人开始治疗”，“开始HCV治疗，在治疗，或已完成治疗患者的监测”和“急性HCV感染的治疗”。

　　HCV治疗指南是一种“动态文件”

　　鉴于各个阶段中HCV治疗的不断进展以及描述“现实”和/或特定人群中应用药物治疗的文献越来越多，根据需要，HCV治疗指南必须是一种“动态文件”，有望随着认识的成熟而改变。因此，虽然指南也可以作为一个可打印的文档，但医务人员必须认识到，“静态”版可能无法反映当前的版本。出于这个原因，我们鼓励医生经常访问Web版本，以获取最新的建议和评论。

　　何时以及哪些人接受治疗?

　　指南最初公布时，针对大多数HCV基因型（非基因型2和3）推荐的治疗方案仍然需要干扰素，包括那些含FDA新批准的直接作用的抗病毒药物（DAAs），simeprevir（Olysio，Janssen Therapeutics）和sofosbuvir（Sovaldi，Gilead Sciences）。一种全口服，使用上述DAAs药物的无干扰素方案对HCV基因型1具有良好的前景，但只有一项小型2期临床试验支持（当时），因此，只作为基因型1的替代治疗。

　　因为已知的干扰素相关不良反应，所以，指南的“何时以及哪些人开始治疗”部分优先将干扰素为基础的治疗仅用于那些疾病相关并发症高风险的患者，因此，不能期待所有口服治疗方案获批。2014年底，FDA批准多种全口服方案用于基因型1患者（对其它基因型的临床效果印象深刻），这部分被改变，以反映新疗法对所有慢性HCV感染患者有益，以及特定人群需要紧急治疗。具体来说，指南中说，“成功的丙肝治疗可带来持续病毒学应答（SVR），这无异于病毒学治愈，因此，预计将惠及几乎所有的慢性感染者。有证据明确支持治疗对所有HCV感染者有效，除了那些因非肝相关合并症而预期寿命有限患者（不到12个月）。 ...建议对某些患者紧急启动治疗。”

　　指南通过引用文献支持这些观点，这些文献强调了SVR的特点和病毒学治愈的诸多益处，包括提高健康生活质量，降低进展和（在某些情况下）和肝纤维化或肝硬化转归，降低肝脏恶性肿瘤风险，减少肝脏疾病临床表现（如门静脉高压），减少/解决HCV肝外表现（如冷球蛋白血症血管炎和淋巴瘤），减少肝移植需求，降低肝脏相关和全因死亡率。考虑到这些益处，所有慢性感染者的治疗是I类，A级建议（见建议证据和强度水平解释指南）。

　　治疗HCV感染患者的能力受卫生保健系统可用资源所限。这不仅包括高成本HCV药物财政资源，还包括选择，采购和管理这些药物给特定HCV感染人群的相对较少的有经验的临床和行政人员。鉴于此，指导认识到需要优先治疗那些预期收益最直接的患者。因此，HCV感染人群被分为“最高优先级治疗（由于严重并发症风险最高），”和“高优先级治疗（由于并发症高风险。”

　　指南建议最高优先级（I类，级别A）患者即刻启动治疗，如果资源可用，高优先级（建议的证据和强度水平变化）患者也立即治疗。最近一项慢性肝炎队列研究（CHeCS）数据再分析表明，这两种患者人群约占总HCV感染人群的60％。

　　该指南还指出，治疗优先顺序应考虑一类特殊人群-----“HCV传播高风险者，以及那些HCV治疗患者可能会受益于传播风险降低”（IIa类，C级）。由于可通过预防病毒感染的传播来实现公共健康，因此应提倡对这一人群的治疗。有模型数据表明，注射吸毒者成功治疗率即使轻度增加，也能降低总HCV感染率和发病率，而且随着越来越多人群治愈，这一效应还可放大。这些数据支持上述建议。

　　以前版本中确定的传播高风险人群包括男男高危性接触人群，主动注射吸毒者，羁押人群以及长期血液透析人群。最近更新的指南中添加了“有怀孕潜在愿望的HCV感染育龄妇女”。这基于预防HCV垂直传染给胎儿的观点，但是缺少孕妇可用疗法安全性和有效性的数据。