免疫疗法治愈慢性乙肝：前景与挑战

　　慢乙肝治疗现状

　　尽管我们发现HBV已经有半个多世纪了，但是找到慢性乙型肝炎的治疗方法仍然是一个很大的挑战。目前已经被批准用于慢性乙型肝炎的治疗方法包括核苷酸类似物和干扰素。核苷酸类似物通过抑制病毒的聚合酶，能够有效的抑制HBV的复制，使其达到检测不到的水平，但是在停药以后血液中的病毒经常会回升，主要是因为HBV共价闭环DNA (cccDNA)中活跃的转录模板的存在。因此治愈HBV要么需要清除cccDNA，要么需要杀灭被感染的肝细胞。我们知道，干扰素可以直接抑制病毒的复制，还能间接增加抗病毒的免疫作用，具有双重功效。尽管与核苷酸类似物相比，停用干扰素后可以达到较高的持续缓解率。但是这一缓解率还远未达到令人满意的程度。

　　HBV感染治愈后的患者的HBV特异性免疫能力非常强，并且是多功能性的，而慢性乙型肝炎的特点就是先天性或后天性的抗病毒免疫功能异常。多种机制可以解释慢性乙型肝炎患者的HBV-特异性T细胞免疫功能异常，包括高浓度的病毒抗原(包括HBsAg和HBeAg)和肝脏微环境的耐受。以前的研究显示，应用核苷酸类似物可以抑制病毒的复制，短暂和部分重建T细胞抗病毒免疫。这一点支持长期暴露在高浓度的抗原中可以导致T细胞抗病毒功能异常的假说。对干扰素缓解的研究发现了几个与治疗成功有关的因素，包括基础状态时血液中病毒量较低，病毒抗原量较低，丙氨酸转氨酶浓度较高。

　　因此，我们可以合理假设，核苷酸类似物和干扰素序贯联合治疗的治疗效果要优于其中任何一种治疗方案单独使用。因为核苷酸类似物可以降低病毒载荷，从而加强其后应用干扰素治疗的缓解率。有趣的是，一个临床试验报告显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者应用恩替卡韦-聚乙二醇干扰素α2a序贯治疗可以取得较高的HBeAg血清转化率和HBsAg转阴率。在这一研究中，与应用恩替卡韦治疗结束时HBsAg和HBeAg浓度较高的患者相比，HBsAg和HBeAg浓度较低的患者应用聚乙二醇干扰素序贯治疗的缓解率较高。

　　疫苗治疗

　　疫苗治疗的目的是重建抗病毒免疫，从而杀伤乙肝病毒感染的肝细胞，我们认为，这是一种有希望控制慢性乙肝病毒感染的治疗方式。以前应用这一方案的尝试都未达到令人满意的结果。Martin 和他的同事们现在研制出了一种新型的腺病毒治疗疫苗~TG1050 ，它能够编码三种乙肝病毒抗原或结构域，包括核心、聚合酶和包膜蛋白。他们在乙肝病毒感染的小鼠模型中检测了其治疗慢性乙型肝炎的疗效。该小鼠模型是应用携带编码诱导HBsAg (乙肝病毒表面抗原), HBeAg (乙肝病毒e抗原 )和HBV传染性物质的HBV 基因组的腺病毒重组体制成的。有趣的是，Martin 等人证实在单纯注射TG1050超过400天以后，才能检测到HBV特异性CD8 + T记忆细胞，并能够抑制病毒的复制。

　　以前的疫苗治疗的失败强调了我们所面临的挑战和目前关于慢性乙型肝炎的免疫治疗的知识的局限。高病毒载荷的情况（例如慢性乙型肝炎）与肝微环境的耐受使T细胞的抗病毒免疫功能很难完全恢复，至少应用目前的抗病毒药物是这样。Martin等人利用腺病毒载体将HBV抗原传递到肝脏，在肝内它们可以诱导产生持续有效的抗病毒免疫细胞——CD8 + T细胞，从而能够部分控制病毒的复制。

　　病毒载体强大的促炎作用可能会产生有研究前景的结果。尽管很令人鼓舞，但是结果也衍生了几个问题。慢性乙型肝炎患者中HBV病毒载荷通常远超过该研究所使用的小鼠模型中的HBV病毒载荷。此外，尽管HBsAg和HBV DNA的浓度有所下降，但是下降的幅度不足以根除HBV或控制病毒在人体的复制。另一个令人担忧的问题就是安全性。如果肝内病毒抗原浓度很高，如果最终生成了强而有效的T细胞抗病毒免疫，就会有大量肝细胞坏死的风险。因此，病毒载荷的下降可能是免疫治疗成功的先决条件。

　　其他替代方案

　　慢性乙型肝炎治疗的最终目标是在对肝脏没有明显伤害的基础上清除HBV。除了疫苗治疗以外，还有几种替代方案。考虑到高病毒载荷通过诱导协同刺激分子（例如PD1和CTLA4）的抑制作用所导致的T细胞耗竭和功能异常，那么阻滞这些通路就可以加强T细胞的抗病毒免疫功能。此外，因为有时候修复慢性乙型肝炎患者的T细胞耗竭很困难，记忆T细胞的过继转移可以使HBV特异性T细胞受体或嵌合抗原受体转染，这样可以使HBsAb的抗原特异性因素与T细胞受体的信号转导结构域融合，从而绕开了这一要求。

　　正如我们先前讨论的那样，在免疫治疗期间，降低抗原的剂量和感染的肝细胞的百分比可能是降低晚期肝炎风险的必要条件。当在临床实践中进行免疫治疗时，要认真考虑安全性的问题。cccDNA的特异性降解是一种替代方案。我们也已经发现，干扰素-α和淋巴毒素-β-受体的激活（通过APOBEC3家族蛋白）可以在不破坏肝细胞的情况下清除cccDNA。此外，通过基因组剪切工具（包括TALENs和 CRISPR系统）特异性切割cccDNA也是一种有研究前景的方法。

　　通过对调节慢性乙型肝炎患者的免疫反应的机制的逐渐理解，我们发现了导致T细胞抗病毒免疫功能异常的几个过程，这些发现必将促进最佳的免疫治疗方法的产生。完成HBV cccDNA清除的最终目标可能需要多种治疗方案。此外，识别对免疫治疗敏感的生物标志物也非常重要。免疫治疗中令人兴奋的进展使我们意识到治愈慢性乙型肝炎不再遥远。