谈糖尿病性脂肪肝的防治

　　患者问：我是一名女性糖尿病人，今年48岁，患糖尿病5年，头两年采取口服降糖药拜唐苹、文迪雅和格华止控制血糖，效果越来越差，后改用胰岛素。现在空腹血糖7mmol/L，餐后血糖在13－16mmol/L之间。最近体检中，B超提示我患有重度脂肪肝，谷丙转氨酶72单位，谷氨酰转肽酶360单位，是正常的10倍。我吃了很长时间的保肝药，转氨酶和转肽酶也没下来。此外，我体重超重，身高170厘米，体重90公斤，血脂也不正常，甘油三酯12mmol/L，时常感到肝区疼痛，食欲也开始下降。请问，我应采取什么样的措施防治重度脂肪肝？

　　王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答:糖尿病与脂肪肝的关系非常密切，两者之间可互为因果。糖尿病人同时患有脂肪肝，临床上要引起高度重视，治疗上也要采取个体化的措施。在正常情况下，肝内脂肪仅占肝脏重量的3%－5%。若糖尿病患者肝中脂肪含量超过肝重的10%，称其为糖尿病性脂肪肝。糖尿病患者脂肪肝的发病率很高，在21%－78%之间。

　　脂肪肝如得不到积极有效的治疗，部分病人可发展为早期肝硬化。有关研究资料表明，糖尿病合并肥胖(超重25%以上)的人约有l/4同时合并肝早期纤维化，即很容易发展成肝硬化。从你的情况分析，你既有重度脂肪肝，而且持续转氨酶和转肽酶增高，提示肝细胞有一定损伤甚至少量坏死，肝功能出现不同程度损害。由于你同时患有糖尿病，长期口服对肝功能损害的降糖药，并且血糖控制得不理想，加之你又患有代谢综合征，使机体细胞组织代谢内环境发生了严重障碍，这些因素综合起来，更加重了对肝脏的损害，仅靠保肝药，肝细胞损害很难被有效遏制。

　　糖尿病性脂肪肝的治疗要注意以下方面：

　　糖尿病性脂肪肝患者应强调血糖的及时、有效控制。比较理想的控制指标是空腹血糖小于6.0mmol/L，餐后2小时血糖低于8.0mmol/L，糖化血红蛋白少于6.5%。

　　糖尿病性脂肪肝与高热量、高脂肪饮食及肥胖有关。因此，在治疗方面，除了要严格控制血糖以外，还要调整生活方式，积极控制体重。糖尿病性脂肪肝患者应限制热量摄入，给予低食物升糖指数、低脂肪、高蛋白、富含维生素的饮食。如果总热量足够而蛋白质摄入不足，可继续促使形成脂肪肝。

　　以你个人的情况来说，要注意以下方面:

　　一要积极治疗糖尿病和代谢综合征，只有血糖得以平稳控制和代谢综合征得以有效改善，才能使机体代谢内环境处于良好的状态，从而为肝细胞的修复和不同程度的恢复功能提供重要保证。

　　二要采取科学的生活方式，包括科学饮食和合理运动等非药物疗法，以达到降低体重、降低血糖的目的，减轻包括肝脏在内的全身组织器官的负担，阻止脂肪肝转向肝硬化。

　　三要去除对肝脏损害的各种不利因素，包括停服一些口服降脂药、降糖药，甚至一些保肝药也不能长期大剂量口服。

　　典型病例：王某，女，27岁，身高160厘米，体重65公斤，超重18%。患者入院时平均血糖16.23mmol/L，HBAIC为10.1%，尿微量白蛋白33mg/L，胰岛功能检测提示高峰延迟，甘油三酯7.5mmol/L，微循环重度异常，腹部超声提示重度脂肪肝，谷丙转氨酶89单位。诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症、重度脂肪肝、代谢综合征。

　　治疗：对其采取糖尿病健康教育，指导其科学饮食和运动。采用低食物升糖指数和高蛋白食物，并每天坚持三餐后有氧运动45分钟以上，采取“保护胰岛细胞综合疗法”控制病情，采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖，减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法，修复受损伤的全身血管、微循环和胰岛B细胞。并采取个体化的治疗方案，应用生理性降脂方法，在保护肝脏不继续受损的情况下将血脂降至正常水平。积极治疗重度脂肪肝其相关并发症。患者住院26天，复查血脂:甘油三酯从7.5mmol/L降到1.5mmol/L，体重减轻6公斤，胰岛素用量从入院时的最大42单位，到出院时完全停用胰岛素和其他口服降糖药，仅靠饮食和运动就将平均血浆血糖值控制在5.6-6.2mmol/L左右，患者住院期间和出院后，口服我院特制的膳食纤维素，每日3次，每次8片，未用保肝和降脂药。6个月后复查，谷丙转氨酶35单位(至正常)，B超提示脂肪肝由重度变为轻度，胰岛细胞得以不同程度的修复。