慢性肝病患者需警惕糖尿病尾随

　　除了胰腺之外，肝脏也是一个重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时，会影响正常的糖代谢，导致糖耐量减低或糖尿病，我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为“肝源性糖尿病”。我国是肝病大国，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过2000千万，其中大约20%的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。与普通2型糖尿病相比，“肝源性糖尿病”的临床表现及治疗原则都有一定的特殊性，对此，我们应当有所了解。

　　临床病例

　　前两天，消化科请笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。据患者主管医生介绍：患者既往无糖尿病史，本次入院以后，血糖一直不太稳定，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高达14.6mmol/L，而且经常在下半夜出现低血糖反应，为此，患者不得不每天半夜起来加餐，以防止夜间发生低血糖。综合上述情况，我考虑患者的糖代异常属于“肝源性糖尿病”。

　　提起糖尿病，人们习惯于把它与胰腺病变联系在一起。其实，除了胰腺以外，肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官，在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用。此外，一些参与血糖调节的激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏，肝脏是这些激素作用的靶器官。因此，肝脏病变可以导致糖耐量受损，严重者可发展为糖尿病。临床上，大约20％～40％的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

　　一、肝源性糖尿病的发病机理

　　1、肝组织广泛受损，肝细胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，导致血糖升高。

　　2、肝功能受损，胰高血糖素（体内一种升高血糖的激素）在肝内的灭活减弱，致使血糖升高。

　　3、由于大量肝细胞受损，致使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量减少，加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。

　　4、肝脏病变时，常继发“高醛固酮血症”，当机体失钾过多时，可抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。

　　二、肝源性糖尿病的临床表现

　　“肝源性糖尿病”患者往往没有明显的多饮、多尿、多食和体重减轻的“三多一少”症状，而常常表现为纳差、乏力、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状。而有些肝源性糖尿病人虽然有口渴、多尿症状，常被归结为是使用利尿剂所致，这种情况多见于肝硬化腹水患者。

　　另外，“肝源性糖尿病”患者糖代谢紊乱的特点是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖显著升高。这是因为肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面，由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少（注：正常情况下，大约50％的胰岛素在肝脏被灭活），因此，空腹状态下容易发生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，进食后，由于肝糖原的合成能力不足而导致餐后血糖升高。

　　三、肝源性糖尿病的诊断

　　1、在糖尿病发病之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生；

　　2、有肝功能异常的实验室检查及影像学检查的证据；

　　3、血糖化验结果符合糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；

　　4、血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈正相关；

　　5、既往无糖尿病史及糖尿病家族史，无妊娠、应激及药物因素（如糖皮质激素、利尿剂、降压药、避孕药）等引起的糖代谢紊乱；

　　6、排除原发性糖尿病（尤其是2型糖尿病）以及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病。

　　对伴有血糖升高(尤其是餐后血糖升高)的慢性肝病患者，应注意鉴别它们究竟是“肝源性糖尿病”（属于“继发性糖尿病”中的一种），还是“原发性糖尿病”，这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。

　　临床上区分“2型糖尿病”和“肝原性糖尿病”，主要根据：①糖代谢异常与肝硬化的先后关系；②患者是否存在2型糖尿病的危险因素；③是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点；④最重要的一点，肝源性糖尿病随着肝病病情的好转或痊愈，患者的血糖水平可随之降低或完全恢复正常。

　　四、肝源性糖尿病的治疗

　　与2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治疗有一定的特殊性。不能单纯降糖，而应保肝、降糖双管齐下。因为肝病是导致肝源性糖尿病的真正病因，单纯降糖治标不治本。

　　1、首先要治疗原发病。对于活动性肝炎和肝硬化患者如HBV DNA阳性要积极抗病毒和保肝治疗，改善肝功有利于血糖的控制。

　　2、饮食控制要放宽。对普通糖尿病患者进行饮食控制非常重要，但对于大多慢性肝病患者却并不一定适合。因为这些患者大都存在营养不良，如果为了控制血糖而过度限制饮食，将会加重低蛋白血症，进而影响肝细胞的再生与修复，另外，控制饮食还会导致维生素K的摄入量减少，从而引起凝血功能障碍。因此，应适当放宽肝源性糖尿病人的热量摄入，给予高蛋白、低盐、低脂、高维生素、易消化的食物。

　　3、运动治疗要适度。运动是控制血糖重要的环节，尤其在控制餐后血糖方面及其重要，但对于慢性肝病的患者，要做的适当的休息，因此对于慢性肝病合并糖尿病的患者在指导病人活动时要做到适度。

　　4、降糖首选胰岛素，尽量不用口服降糖药。因为绝大多数口服降糖药都要经过肝脏代谢，对于肝功能异常的患者来说，会增加肝脏的负担，使肝病加重甚至诱发肝功能衰竭。而胰岛素不仅可有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复，是肝源性糖尿病的最佳选择。在选择胰岛素的剂型时，最好是用短效（或超短效）胰岛素，不要用中、长效胰岛素。因为肝硬化时肝糖原储备不足，对血糖的调节能力下降，容易发生低血糖，使用中、长效胰岛素一旦出现低血糖，不便于迅速调整和纠正。对肝功能大致正常的患者也可以采取饮食治疗和口服a葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平）来控制血糖，后者主要在肠道发挥作用，几乎不吸收入血，对肝肾无不良影响。原则上双胍类药物和噻唑烷二酮类药物此类病人禁用。

　　需要说明的是，由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少，“胰高血糖素”刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力比没有肝病的糖尿病患者差得多，特别容易出现低血糖，因此，在胰岛素的用量上一定要谨慎，同时要加强自我血糖监测。