乳腺癌肝转移

　　rongshenghao：女，39 岁，月经正常，化疗期间月经没有了。

　　去年春天发现一单侧乳房肿块，在本省会一家医院两次病理结果为阴性，后 (现在认为错误的) 将将乳房肿块切除，遗憾的是没有定期随访！今年四月发现腋窝淋巴结肿大，病理结果为浸润性导管癌，且在肝脏有多处肿块，最大直径为 5.3，在北京某医院经肝脏穿刺病理结果为乳腺癌转移。并在髋骨处发现两处骨转移。病理结果在省会医院和北京两次结果吻合，her-2 为一个加号 (医生说一个加号认为是阴性)，其余为阳性(包括 ER+++ 和 PR+++ 和 VEGF) 在北京某医院用多西他赛、表柔比星、帕米磷酸二钠 (有一个疗程用伊班磷酸钠) 的四个个疗程后：

　　核磁结果：1. 乳房肿块减小相当明显，直径由 5 点多变为 2.0 左右；2. 第二个疗程后不久的核磁结果是肝脏肿块最大的由 5. 大致变为 3.5，第四个疗程后不久核磁结果是肝脏肿块最大的由 5.3 大致变为 2.0，并且只能看到四个比较明显的了！彩超结果是由 5 点多变为只有两个，且界限不清楚；3. 骨盆结果也是，骨组织正在修复；4. 白细胞情况是，第七天到第十天四针升高白细胞的药，第十天白细胞还低，第十一天检查都正常。

　　请问：1. 治疗效果还是比较明显，能否或者何时能进行原发病灶的切除，或者肝脏的介入治疗或者放射性治疗或者生物治疗？2. 能否吃一些中药？3. 在北京本来一个疗程 21 天，在第二和第三个疗程都提前三天和一天，医生的解释是年轻，能耐受住的话提前些好。您的意见？4. 您对进一步治疗的意见？5. 如何改善睡眠？6. 帕米、伊班和唑来是否有显著性区别？多谢！！！

　　changminhope：化疗方案应该是 TEC 方案，化疗有效，继续原方案化疗 2 周期，21 天一个周期，化疗后可考虑内分泌治疗，注意复查。

　　rongshenghao：多谢 changminhope！手术切除原发病灶的时机和适应症？肝脏转移如何处理较好？

　　drwind：建议楼主把情况再描述详细一些。包括：患者目前年龄，月经情况，目前乳腺残留肿物情况，除了肝脏其他部位有无转移灶，包括肺骨脑。特别重要的是患者的 ER、PR 情况。从你提出的问题来看，还需要补充患者的体质以及经济状态、治疗意愿是否强烈。这些资料对临床医师的决策还是重要的。

　　rongshenghao：多谢 drwind 提醒。年龄 39 岁，月经正常。乳腺残留肿物第三次化疗没完全结束后核磁检测结果，减少不明显，但是感觉明显变软。除肝脏外，可能有骨转移 (因为好像说在髋骨处可能也是钙沉积什么的，不一定是骨转移)。ER、PR 都为阳性。体质还可以，因为除了脱发、口腔溃疡外，外表看起来都正常。作为亲属治疗意愿非常强烈，但是了解到的情况是怕不合理治疗，对后续的治疗有影响，所以不敢独断。患者有怕人财两空的思想。但我的想法是只要是合理科学的治疗，有一丝希望就不能放弃。经济虽然不是很富有，但如果治疗方案合理说服患者，拿十几万没什么问题，现在已经花了 6 万左右。患者的生命是第一位的，所以还是尽全力治愈，如果不能彻底治愈也要延长生命，提高生命质量。另外，患者有公费医疗。恳请大家指教！

　　drwind：

　　1) 本患者不应该做的治疗是手术治疗。这并不是切不切得下来的问题，而是切了有没有意义的问题。

　　2) 本患者需要讨论做不做的治疗是放疗。可以和放疗科的医师讨论，是否进行腋窝、乳腺的放疗。作用在于可以一定程度控制局部病灶。问题在于：腋窝放疗的副作用大小。

　　3) 本患者可以考虑做的治疗是肝脏介入治疗。肝脏是一个很重要的器官。本病人将来死于肝衰竭的风险是确实存在的。如有指证，介入治疗值得一做。

　　4) 本患者必须要做，同时已经在做的是化疗。推荐目前方案一共做 6 程。治疗间隔比标准 21 天略提前，可行。

　　5) 本患者必须要做的还有内分泌治疗。这是一个成本最低、疗效最好，同时也最容易被低估、轻视的治疗。

　　6) 可以额外推荐的治疗是去势治疗。如果可以通过微创，比如腹腔镜切除卵巢，这是近来本人比较鼓吹的一个做法。其次是诺雷德的药物去势有点贵。

　　本病人的综合治疗思路如下：

　　第一步是完成 6 个疗程的化疗。

　　第二步是化疗结束后，开始进行内分泌治疗。本人比较推荐 tamoxifen 口服。简单、便宜、有效。如果追求最好的办法，当然是卵巢去势 + 来曲唑治疗。成本有点高的。

　　第三步是局部治疗。如果同时进行肝脏介入 + 乳腺、腋窝放疗，是一种最强烈、同时局控效果最好的办法了。在治疗成功，效果理想的情况下，结合 tamoxifen 维持治疗，会有较长的 DFS。

　　但是，有时候最强的办法，不一定最好，也不一定最适合病人。比如届时病人体质如何？介入以及放疗的指证好不好？预祝患者能遇到好的医师指导实际治疗吧。

　　rongshenghao：再次感谢 drwind 的鼎力相助。请问：

　　1. 手术切除原发病灶意义有多大？心里还是希望切除，让患者痊愈！但是外科书明确指出不适合手术，但真不想放弃呀！

　　2. 肝脏介入和局部 (乳腺、腋窝) 放疗的缺点。

　　wangyili_lzt：我觉得患者有无必要行胸壁及腋窝，锁骨上下淋巴结放疗，首先患者已是 IV 期，不仅有腋窝及肝脏转移，骨转移可疑，放疗为局部治疗，放疗目的只是为了缩小肿块是不可取的；其次腋窝放疗引起水肿压迫臂丛也很麻烦。除非患者有骨转移疼痛行姑息止痛治疗。目前我不主张行放疗。患者肝转移为多个转移灶，现切除原发灶还是无济于事啊，还是先化疗看能不能控制，化疗后可行内分泌治疗，推荐 tamoxifen 口服。

　　rongshenghao：非常感谢大家。如果，化疗后感觉效果还是不彻底，应该如何实施了手术 (根治术是否合适)？实施手术会有何好处，坏处？对肿瘤很不了解，恳请大家帮助。

　　小鹤：目前患者的情况能用化疗控制住已经很理想了，在此基础上如果能进一步达到 PR 就更好了，如果再达到 CR 就是幸运了。所以要求不要太高，而进行过度的治疗。手术是不需要做的，可以说一定不能做，因为不会得到一点好处 (除了心理方面)。化疗后要序贯内分泌治疗，辅助中医中药治疗，密切观察病情，一个月复查一次，有进展再选方案化疗，这就是所谓的生命不息化疗不止，听起来可能有些无耐，但却是目前合适的治疗方向。肝脏不建议处理，因为目前治疗有效，所谓效不更方。

　　drwind：必须提出的一点在于：对于一个 4 期的乳腺癌，进行局部治疗，无论是手术、放疗、介入、射频消融……会有 3 种情况：明智、疯狂、愚蠢。这是一个很个体化的的决策。本人不主张大家过分肯定或者否定某些局部治疗手段。其实面对某些病例的时候挺想走“疯狂”的路线。可惜机会不多，同时胆色不够。呵呵。

　　至于我所理解的最理想状态的临床医师，应该是：大部分时候明智，间有疯狂，从不愚蠢。

　　无用 wyz：1. 机体条件许可，继续完成化疗，加强化疗前后 G-CSF 支持处理；

　　2. 对于乳腺局部及腋窝淋巴结在化疗后应进行放疗，常规剂量 50Gy3， 肝部转移灶，于全身静脉化疗后，若已停止进展，密切追踪观察；若继续在进展，如机体条件许可，可考虑进行应用 THP 介入灌注化疗；

　　3. 进一步完善检查，特别是胸部 CT、头部 MRI、全身骨扫描等；如有骨转移，在化疗期间就应开始应用磷酸盐类药物进行抗骨质破坏治疗，并及时补钙；如发现颅内转移，可视病灶在三个以内，可考虑 r- 刀治疗；

　　4. 应该开始进行内分泌治疗，来曲唑或阿那曲唑 6，积极辅以生物免疫和严格辨证的中药治疗；

　　5. 对于 4 期患者 (有远处转移)，手术已无必要，所有的综合治疗，只能是尽可能延长患者生命，提高后期生活质量。

　　治疗只能是适度个人意见与经验，仅供参考。

　　xiaoyang820203：奉劝楼主不要再想手术切除的事了，你的心情大家能理解，但是这样一个晚期的肿瘤患者，全身多处转移，其实已经没有手术的指征和意义了，你若还想给患者手术，无意是血上加霜啊。目前主要还是以化疗为主吧，局部转移的骨疼痛可以考虑放疗，至于肝脏介入也并不是所有肝转移的患者都有做介入的指征，对于多发的、弥漫性的肝转移，及门脉癌栓已形成的情况，介入的效果也不好。内分泌治疗是必须的。你的心情大家真的还是很理解的，相信在帖子里回话的大部分都是肿瘤科医生，像你亲戚这样的患者我也见过，很多有用的方法我们都试过，但最终的生存期都不会太久。她还是可以去做些积极的治疗 (除手术外)，至于效果也不能就肯定说一点都不好，毕竟现在患者的求生欲望还是很强，而且目前患者的身体还没到全身衰竭的地步，如果真到了全身衰竭的地步其实就真的没有必要了。

　　feichengwurao1：螺旋断层放射治疗 (helical tomotherapy) 系统是一个将治疗计划、剂量计算、兆伏级 CT 扫描、定位和螺旋照射治疗功能集为一体的调强放疗系统。采用类似 CT 的模式，从 360 度聚焦断层照射肿瘤，靶区适形性佳，剂量分布均匀，使正常组织及器官得到最大限度的保护；具有图像引导放射治疗功能，每次放疗前在治疗机上进行ＣＴ扫描，确认治疗体位在三维空间上与治疗计划一致后再行放疗，从而保证了治疗的精确性；可在每次治疗后推算出肿瘤接收到的剂量，从而可以及时调整后续的治疗剂量，从而保证了治疗剂量的准确性(一台在广州军区广州总医院，另外一台在中国人民解放军总医院)。

　　声动力疗法利用超声波对生物组织有较强的穿透能力，尤其是聚焦超声能无创伤地将声能聚焦于深部组织，并激活一些声敏药物 (如血卟啉) 产生抗肿瘤效应(东莞仁康医院)。

　　vvyoung：晚期的肿瘤患者，全身多处转移，患者有强烈生存欲望，希望治疗，首先讲明可能人财两空。个人意见：患者营养体质较好的话，肝脏病灶局限半肝可以手术，或者消融，注意手术并发症如胆瘘相当烦人，病人可以乳腺手术减瘤，不要做的太大。化疗也不可能完全消失，继续化疗。可以尝试中药，但所谓灵芝、人参等滋补品不能吃。化疗还是 21 天，受体阳性后续内分泌治疗或者加去势。其实已经没有手术的指征和意义了，你若还想给患者手术，无意是血上加霜啊。

　　ljh163com：患者化疗 6 疗程如评价为稳定，可考虑去势后内分泌维持治疗。

　　烟飞烟灭：建议化疗期间最好不要使用所谓抗肿瘤的中药，说难听点，手术及放化疗都解决不了包块，中药一般是不可能消退的。何况，一些抗癌中药，比如白花蛇舌草等还有明显的消化道副作用，可能加重放化疗的毒性。如果要使用中药，最好用一些调节免疫功能的中成药，如参芪扶正等。等化疗结束后可以改为口服中药。人参等中药具有双向调节免疫的作用，可酌情使用，具体还要请教中医老师，祝你亲人早日康复！

　　zengh1975：放疗去势经济，疗效也较为确切。药物和手术代价太大。

　　璧海岩松：提几点也许不太成熟的意见，仅供参考：

　　1. 手术不要做了，没有意义，肝脏和骨头已经有转移了，切了乳腺，能把肝脏和骨头切掉吗？我们曾经遇见过一个肺癌的患者，但初发表现是左上肢肘关节，于是切掉左上肢，后来同样表现又出现在右上肢，于是又切掉右上肢，后来臀部出现同样病灶，屁股又挨了一刀，最后来我们医院就诊时，做胸部 CT 发现肺占位，进一步明确为肺癌，想想这不是一出闹剧吗？

　　2. 如果目前化疗方案有效地话，可连续进行 6 周期，每隔 2 周期复查一次，有效继续，无效或者进展的话换方案，建议严格按照 21 天 1 周期进行，因为患者在化疗过程中已经出现骨髓抑制副反应，这种副反应可能随着化疗周期的增多而加重，如果再缩短周期时间的，可能会因严重骨髓抑制而招致感染，好多化疗病人最终死因并不是原发病，而是化疗后感染性休克，得不偿失。

　　3. 骨转移 可以输一些抑制溶骨性破坏的药物，比如帕米磷酸二钠或唑来膦酸，缓解骨痛以及改善骨代谢，疗效还是不错的，28 天为一疗程，骨转移发展到后期可能出现骨痛，可以按照癌痛三阶梯治疗原则止痛，晚期癌症病人以提高生活质量为主。

　　4. 文中没有提 ER、PR 的具体阳性数值是多少？只是说阳性，另外不知道脉管内是否有瘤栓？还有就是建议查性激素六项，看看相关激素是否高？化疗结束，内分泌治疗是可以给的，但是去势治疗需慎重，我们也曾经治疗过 1 个乳腺癌的病人，先是把乳腺全切，术后辅助化疗，后来肝脏转移，做了半肝切除手术，后来转到我们医院，乳腺外科二话没说，又把双侧卵巢切了，就这样不到 1 年的时间，患者历经了 3 次手术及 6 周期化疗，后来又出现了肺及胸膜转移，气促明显，转到我科，体质已经不具备化疗机会了，予胸腔置管引流胸水并局部给药后出院了，出院不久病人就 OVER 了，回顾想想，若不是治疗这么“积极”，恐怕病人不至于没的这么快。

　　5. 千万别把希望寄托在中药上，中药不管是抗癌的还是扶正的，只能当做是喝下午茶时的甜点，而决不可能当做正餐，否则一定是误事的，追悔莫及。

　　刻舟求剑 2009：在充分有效的化疗基础上，可以考虑肝内病灶局部射频消融治疗，可望获益。

　　pantonlar：我认为，如果化疗有效的话就坚持。

　　wystars：目前已经明确有肝脏多发转移，并且考虑有骨转移，因此不建议行手术切除，因为手术是局部治疗手段，对于全身控制和延长生存没有意义，反而会增加治疗负担降低生活质量。介入治疗一般只限于病灶较为局限的肝转移，比如由一个动脉分支供血。倘若病灶分散亦不考虑介入。生物治疗适用于肿瘤负荷较低的肿瘤，对于多发转移者不合适，只能作为其他治疗的补充。化疗一般要求按照时间进行，多采用 3 周方案。当然对于年轻患者，提前 1-3 天还是可以接受的。TA 化疗 3 周期，乳房病灶稳定，肝脏 PR，总体评价稳定，可继续化疗并每 2 周期评价病情，达稳定以上者，可再第 6 周期后行全乳 + 胸壁 + 同侧锁骨上 + 腋窝放疗，肝脏可视转移灶消退情况选择放疗或者介入或者手术。然后采用内分泌治疗，主张三苯氧胺 5 年。因患者较年轻，暂时不主张趋势手术。另外骨转移可以考虑加用双膦酸盐，比如唑来膦酸。如在化疗结束前出现进展，可考虑换用化疗方案，供参考的如下：诺维本 + 顺铂、吉西他滨 + 紫杉醇，有条件者还可考虑脂质体阿霉素。

　　患者目前考虑为乳腺癌出现转移，属于晚期乳腺癌，分期至少 T1N1M1，ER(+)，PR(+)，HER-2(+)。

　　一线化疗方案可以考虑：CAF、AC-T、TA、TP；

　　二线治疗方案可以考虑：NP、DP、GT。

　　化疗选择上尽量不选用过的药物。放疗等局部治疗手段应该在化疗后全身得到控制后考虑。内分泌治疗必须作为维持治疗。如上述仍出现进展，且不能耐受强烈化疗时，还可以考虑单药希罗达口服化疗。

　　ly09chenhao：其实已经没有手术的指征和意义了，你若还想给患者手术可以乳腺手术减瘤，不要做的太大。继续化疗，可以考虑放疗，受体阳性后续内分泌治疗 (他莫昔芬) 或者联合去势(卵巢去势 / 诺雷德 + 来曲唑 / 阿那曲唑)。

　　贺选：放疗为局部治疗如同手术。且术后上肢水肿也很讨厌。患者晚期病例有骨转移如要姑息止痛放疗可取。个人偏向继续化疗，肝内转移灶可以放疗或栓塞减瘤。ER\PR(+) 可以内分泌治疗。个人浅见。

　　changminhope：已经转移了，手术没有意义，最佳的考虑是化疗和内分泌治疗，如果局部症状比较重，比如脑转移和骨转移，可考虑放疗。

　　rongshenghao：如化疗使全部可见病灶去除，下一步如何进行？

　　lqlqliuqing：同意楼上观点，存在骨转移者手术没有指征，化疗有效可原方案继续，之后进行内分泌治疗，联系肝脏外科可明确指征情况下行微波固化术，另外骨转移或者建议补充钙质，3-4 周行双磷酸盐治疗，伊班膦酸与唑来膦酸无明显区别，均可考虑，另外注意不要跌倒！个人意见，供参考！

　　changminhope：可考虑内分泌治疗，乳腺癌的内分泌治疗，可考虑他莫昔芬；也可考虑去势后应用来曲唑或阿那曲唑；个人比较推荐使用他莫昔芬。注意复查。

　　乳腺癌内分泌治疗，骨转移的治疗，可能导致骨相关事件，如病理性骨折，骨质疏松等；双膦酸盐类在乳腺癌骨转移的治疗上，各类药物效果差不多，比较推荐的是诺华制药的唑来膦酸，商品名叫择泰；治疗骨转移要注意补充维生素 D 和钙。另孕激素类药物对治疗乳腺癌骨转移治疗有一定的效果，可考虑使用甲地孕酮；如果疼痛非常剧烈可考虑局部放疗治疗，使用止痛药物。

　　rongshenghao：1. 经过化疗乳腺肿块超声检测已经说是增生，肝脏的转移灶不和以前对比都不好辨认了。医生建议积极的治疗：切除患侧乳房，这对患者的伤害有多大呢？这到底有没有意义呢？

　　2. 内分泌治疗选择原则是什么？医生建议诺雷德和另外一种好像是来曲唑大家意见如何？多谢 ！！！