妊娠中期合并重型戊肝

　　病历摘要

　　女性患者，30岁，因“发热10天，乏力、纳差、恶心、呕吐、巩膜黄染、尿黄，进行性加重1周，停经13周”于4月3日入院治疗。10天前无明显诱因出现发热、轻度畏寒，无寒战，体温最高达40℃，伴轻度头痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻。当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予补液、对症处理后2天体温恢复正常，但继之出现乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约5次/日，其后出现巩膜黄染，尿黄如浓茶，予“保肝、护胃”治疗后无明显缓解，巩膜黄染、尿黄呈进行性加重，为进一步诊治来院。

　　患者发病以来食欲差，夜间睡眠尚可，大便正常。患者末次月经为1月26日，停经后于妇科B超检查提示宫内早孕。

　　患者神志清，精神差。皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，扑翼样震颤阴性。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊无异常。心率98次/分，律齐。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。TB280μmol/L，DB197μmol/L，ALT624U/L，白蛋白32g/L，HBsAb阳性，血清HEV-IgM抗体阳性，PT27.2s，PTA23.2%，腹部超声示少量腹水。诊断：急性肝功能衰竭，早期，戊肝;早孕。

　　入院后予输注血浆、白蛋白支持治疗;予还原型谷胱苷肽、腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素等保肝、退黄。1周后患者消化道症状无明显缓解，巩膜黄染、尿黄持续加重，TB323μmol/L、PT28s，反复与患者家属沟通，交代终止妊娠的必要性，继续予维生素K1、新鲜血浆输注改善凝血功能，5天后转至妇产科行终止妊娠手术，术后患者病情明显缓解，继续保肝、退黄和对症治疗，术后2周TB33μmol/L，DB16μmol/L，ALT43U/L，白蛋白38g/L，凝血酶原时间14.3s。

　　点评

　　HEV感染对于妊娠女性，尤其是对妊娠晚期女性的威胁极大，约1/3孕晚期感染HEV的孕妇可发展为重型肝炎，病死率可高达20%以上(表)。我国属戊肝高流行区，曾发生多次戊肝流行。1986-1988年我国新疆南部地区发生戊肝大流行，在死亡的707例患者中，414例为孕妇。

　　妊娠女性感染HEV易重症化，其机制与机体免疫改变和HEV复制活跃有关。孕期的特殊激素分泌环境使得妊娠女性体内的CD4+T淋巴细胞受到抑制，CD8+T淋巴细胞明显活跃，病毒复制水平升高，其介导的免疫损伤严重，最终导致肝衰竭发生。印度学者发现，在HEV感染所致暴发性肝功能衰竭患者中，妊娠女性的抗-HEV阳性率(76%)和HEVRNA检出率(56%)显著高于非妊娠女性，前者CD4+T淋巴细胞计数显著下降、CD8+T淋巴细胞计数上升，血液雌激素、黄体酮、人绒毛膜促性腺激素水平显著升高，患者病死率显著升高，提示细胞免疫功能减退、类固醇激素高水平促进了HEV复制和表达，可能是妊娠女性感染HEV后病情较重、预后不佳的原因。另有研究证实，妊娠女性HEV的病毒载量显著高于非妊娠女性，妊娠可能是促进HEV病毒复制的危险因素。进展为暴发性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒载量也显著高于仅表现为急性病毒性肝炎者，提示HEV病毒载量与病情的严重程度有关。HEV感染的女性还可垂直传染HEV给其后代，使新生儿死亡率显著升高。

　　妊娠合并戊肝治疗比较困难，需要详细评估疾病状况、权衡利弊，与患者及家属及时沟通，果断制定治疗策略，以确保患者生命安全为首要目标。必要时可在确切保肝措施下终止妊娠。对于妊娠合并重型戊肝患者，维持内环境稳定尤为重要，临床应密切监测患者生命体征和肝肾功能，加强支持治疗，补充热量、蛋白质、电解质及凝血因子，积极防治肝性脑病、肝肾综合征、弥散性血管内凝血、机会性感染等并发症，改善预后。早发现、早诊断、早期合理治疗是降低孕妇戊肝重症化和病死率的主要措施。