戊肝合并乙肝致慢加急性肝功能衰竭

　　病历摘要

　　男性患者，38岁，因“乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性10年，巩膜黄染、尿黄进行性加重2周”入院。患者10年前体检时发现HBsAg阳性，肝功正常，乙型肝炎e抗原(HBeAg)状态及乙肝病毒(HBV)DNA载量不详，未予治疗及监测。

　　患者2周前无明显诱因出现乏力、食欲不振、腹胀不适、尿黄、巩膜黄染，伴全身酸痛不适，偶有畏寒发热。自行口服“感冒药”，继出现尿黄呈浓茶色，当地医院诊断为“慢性乙肝，重度”，经予退黄、护肝等治疗后，患者畏寒、发热症状消失，食欲较前稍好转，但尿黄、巩膜黄染等症状进行性加重，为进一步诊治来院。

　　患者就诊时无畏寒、发热、盗汗，无腹痛、嗳气、返酸，食欲欠佳，夜间睡眠尚可，大便正常。母亲及姐姐为“乙肝”患者。患者经常在外就餐，无长期大量饮酒史。既往有“十二指肠球部溃疡”病史，否认食物及药物过敏史。

　　患者神清，精神疲倦，全身皮肤及巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，颜面无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝区轻叩击痛，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。总胆红素(TB)381μmol/L，直接胆红素(DB)312μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)244U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)176U/L，白蛋白30g/L，球蛋白31g/L，HBsAg阳性、乙肝病毒e抗体(HBeAb)阳性、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)阳性，HBeAg阴性，HBVDNA3.5×106copies/ml，抗甲肝病毒抗体及抗丙肝病毒抗体均阴性，抗戊型肝炎病毒(HEV)-IgM阳性，抗HEV-IgG阳性。凝血酶原时间(PT)21.3s，凝血酶原活动度(PTA)33%。腹部B超未及明显异常。诊断：慢加急性肝功能衰竭，早期;HBV合并HEV感染。

　　入院后予还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黄治疗，予前列地尔改善微循环，予促肝细胞生长素，补充白蛋白及新鲜血浆，予恩替卡韦抗病毒治疗。治疗过程中患者先后出现腹腔积液及自发性细菌性腹膜炎，予积极抗感染、利尿支持治疗。患者入院治疗3周后黄疸开始消退，70余天后肝功能恢复正常出院。半年后随访，患者抗HEV-IgM转阴，肝功能持续正常，HBVDNA低于检测下限。

　　点评

　　该病例为HBV合并HEV感染致慢加急性肝衰竭，表现为起病急、病情重、进展快、病程长，在临床实践中并不少见。我国是HBV和HEV感染的高流行区，中国疾病预防控制中心(CDC)2007年调查结果表明，HBsAg阳性率为5.84%，抗HEV-IgG的阳性率为17.66%。熊良仕等发现，HBV感染合并抗HEV-IgM阳性率为6.38%，印度学者2013年报告的HBV感染合并抗HEV-IgM阳性率为6.1%。

　　合并急性HEV感染是慢性乙肝病情加重的重要因素。研究显示，合并急性戊肝组与单纯HBV感染组临床表现类似，表现为乏力纳差、巩膜黄染、尿黄、腹胀等，但合并急性戊肝组肝功能、PT等指标要明显差于单纯HBV感染组，合并HEV急性感染易导致慢性乙肝病情加重，易发生重型肝炎，病死率升高。然而，有学者报告HBV重型肝炎合并HEV急性感染与单纯HBV重型肝炎在临床表现及预后上无显著差异，HBV合并HEV感染一旦进展至重型肝炎，其肝损伤机制可能与单纯HBV感染重型肝炎相似，随着HEV的清除，其对机体的影响逐渐减弱，预后更多取决于慢性乙肝感染的病情转归。

　　合并HEV急性感染导致慢性乙肝重症化的机制仍不清楚。乙型肝炎患者在原有慢性肝损害的情况下，肝炎病毒可能通过病毒直接破坏及诱发免疫反应造成肝细胞损伤，使肝脏再次遭受累加性损伤，造成肝细胞广泛受损，胆红素酯化和分泌障碍加重，肝内毛细胆管损害加剧，胆红素排泄严重障碍，肝脏损害更重，使原有的病情明显加重，诱发急慢性重型肝炎的发生。细胞免疫反应在很大程度上介入了上述过程，介导肝细胞损伤与坏死，造成原有肝脏炎症再次活跃和扩散，肝细胞炎性坏死和再生反复发生，引发多种严重并发症的形成。疾病一旦进展至重型肝炎，其预后主要取决于肝细胞变性坏死的程度及速度、各种毒性物质对机体的影响和残留肝细胞的再生能力。重型肝炎的病死率极高，所以针对合并感染者，临床重在密切观察并采取更积极的治疗措施，改善治疗效果以降低肝衰竭的发生率。

　　戊肝主要经粪口传播(特别是饮用污染水源)。伴随戊肝流行上升趋势，临床应加强对乙肝患者宣传戊肝传播途经，避免接触污染的水源和食物，有效预防合并感染。同时，临床若发现乙肝(特别是乙肝肝硬化)患者临床病情突然加重或出现其他急性症状，如发热等，应注意排除合并戊肝的可能，以期及早诊断和及时处理，避免患者病情加重，提高救治成功率。