肠外营养供能肝损伤风险成正比

　　随着肠外营养在临床中的广泛应用，肠外营养相关肝脏疾病(PNALD)和肠外营养相关胆汁淤积(PNAC)越来越普遍。PNALD自1971年首次被报道后引起了人们关注，尽管其发病机制尚不清晰，但随着研究深入，一些相关因素逐渐得到重视。

　　人体在进食过程中，食物对肠道的刺激促使胆汁从肝脏分泌到肠道，不仅起到消化作用，同时也将肝脏代谢后的有害物质排入肠道，之后以粪便形式排出体外。禁食影响胆汁正常分泌，可导致胆汁淤积，同时以胆红素为代表的一些有害物质在肝内蓄积也可导致肝脏病变，长期可形成胆石阻塞胆管和胆汁反流，进而造成更严重的肝损伤，所以长期禁食被认为是发生PNALD的根本原因。

　　因此，患者在入院后第一时间恢复EN，即便肠道长度和功能有限，仍要积极给予EN，因为EN的目的不仅是为机体提供能量，更重要的是促进胆汁循环、维持肠道营养和保护肠道功能。

　　在恢复EN的同时，根据患者情况适当给予益生菌及肠道保护性药物――谷氨酰胺。长期PN支持会使胃肠道菌群失衡，菌群失调使内毒素(LPS)增加，而LPS可以通过肠道内源性大麻素系统改变肠道通透性。LPS进入肠静脉后，可引起肝脏炎症反应，造成脂质代谢异常和代谢综合征。

　　随着肠道菌群失衡以及肠道内生态的破坏，最终导致肠黏膜屏障功能下降和细菌异位，细菌可直接进入肝脏。若肝脏无法抵御细菌侵袭，则导致更为严重的菌血症。因此，对于PNALD，根据患者情况给予益生菌调节肠道菌群和肠道营养药物保护肠黏膜细胞可能对患者有益。

　　肠外营养供能比例越高，肝损伤风险越大

　　该患者因肠道功能不足须长期接受静脉营养，入院后调整PN供能为600kcal，EN理想状态下供能1000kcal。

　　有研究显示，PNALD发生风险与PN/EN供能比例、PN总能量及PN持续时间相关，当在联用肠内外营养时，PN供能所占的比例越高，PNALD发生风险越大。

　　因此，医生应充分利用患者存有功能的肠道，在患者耐受不好时，可调整EN制剂，如选用氨基酸型制剂可以最大化肠内营养的吸收，从而减少静脉营养的摄入比例。

　　通过鼻胃管给予EN，不仅可有效利用患者空肠管上端的一段小肠，且经胃管途径给予EN，更接近人体正常进食模式。一项有关鼻胃管与空肠管给予EN的对比研究提示，前者吸收效果较好，且不易导致维生素、微量元素缺乏。

　　豆油脂肪乳与肝损伤相关

　　支持限制脂质摄入的研究很多，大多数学者认为脂肪乳与PNALD相关。研究表明，豆油中的ω-6多不饱和脂肪酸易发生脂质过氧化及产生氧自由基，后者可造成肝脏氧化损害。该患者在治疗过程中接受腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等药物辅助治疗，这些抗氧化药物通过消除体内氧自由基对肝脏起到一定的保护作用。

　　同时，大量研究显示，目前常用脂肪乳剂(以大豆油为主)中的ω-6多不饱和脂肪酸在体内通过脱饱和酶(desaturase)合成花生四烯酸，后者是体内重要促炎因子前体。PN中含有大量豆油脂肪乳制剂，故可造成体内过度炎症反应，最终导致肝损伤。

　　此外，大豆脂肪乳中含有植物甾醇(phytosterols)，也被认为是引起PNALD的重要因素。

　　鱼油中的ω-3多不饱和脂肪酸、橄榄油中的ω-9多不饱和脂肪酸，通过在体内与ω-6多不饱和脂肪酸竞争相同的合成酶，从而减少花生四烯酸的合成，起到抑制炎症反应的作用，对PNALD起到一定的防治作用。

　　其他因素

　　以下4方面因素也值得医生关注。

　　1.PN输注时间。连续24h输注PN增加PNALD发生风险，原因可能是长时间PN输注使肝脏一直处于对营养物质的代谢状态，加重肝脏负担。

　　2.PNALD进展至肝衰竭并伴有肝性脑病时，需用含高比例支链氨基酸的氮源，根据患者情况早期选用支链氨基酸可能会使患者获益，但现有研究证据不足。

　　3.预防PN相关感染也尤为重要。感染仍然是长期通过外周置中央静脉插管进行营养支持最主要的并发症，因此感染原因造成的肝损害不容忽视。

　　4.PNALD发生风险与患者自身情况相关。早产儿和低重儿因肝脏发育不成熟而发病概率大大增加，成人伴有脂肪肝或肝功能不全等基础疾病时也增加PNALD发生风险。

　　小结

　　目前研究结果提示PNALD与下列因素相关：①患者肠道功能和肠内营养使用情况;②PN配方、提供能量的多少以及持续时间;③脂肪乳制剂的选择与用量;④维生素和微量元素的监测;⑤患者原发病以及感染等相关情况。在临床工作中应根据患者具体情况并结合上述相关因素进行干预，适当辅以抗氧化剂、肠道保护剂等相关药物对症治疗，对PNALD防治可以起到满意的效果。今后，我们还须进一步明确PNALD发病机制、深入研究其预防和治疗方法以及患者长期预后。