细心麻醉医生的12个麻醉操作小细节

从一个肥胖患者麻醉病例里看细节

麻醉医生是一个高风险的职业，这个职业要求我们除了需有渊博的医学知识、高度的责任心和真诚友善的态度外，更需要注重细节。麻醉过程中的很多差错或事故源于对细节问题的认识不足，处理不当，从而导致了麻醉质量的下降。

近期，笔者所在医院的盐田院区麻醉科为一位46岁，137kg，170cm的男性车祸伤（左侧肋骨骨折、肺损伤、肥胖性低通气综合征）患者，行右小腿VSD、更换VSD﹢闭合性复位内固定术，成功实施了两次椎管内麻醉（借用超声定位穿刺点及进针深度）。

肥胖患者的麻醉一般较棘手，由于肥胖患者具有特殊体型和病理生理改变影响，因此，麻醉方式的选择和患者呼吸和体位细节的管理尤其重要。肥胖患者功能残气量降低、肺顺应性降低，仰卧位时，肺顺应性进一步降低，对仰卧位的耐受性极差。

少数肥胖还伴有心功能障碍，根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭。该患者还存在低通气综合征，因此不能平仰卧。为避免术中和术后使用镇静药和镇痛药引发致命性的呼吸系统意外事件发生，区域阻滞可能是手术的最佳选择，但又因患者大量脂肪堆积、骨性标志不明显，实施阻滞技术非常困难。科室决定借助超声定位穿刺点和进针深度，由有肥胖患者麻醉经验和注重麻醉细节的医生实施。

在日常工作中，我们就注意到，硬膜外麻醉可能比蛛网膜下腔麻醉穿刺更困难、创伤更大，而蛛网膜下腔阻滞的麻醉平面则不好控制。另一个更重要细节是患者不能平仰卧位。因此，这两次手术选择在患者舒适体位（斜坡位）下行麻醉和手术。两次术中没使用任何静脉麻醉药物，麻醉监测同全身麻醉、面罩吸氧。两次麻醉平稳，阻滞平面控制适当，血流动力稳定，麻醉效果满意。这些均得益于日常麻醉工作中细节的积累。

12个麻醉小细节

关注牙齿数量对于一些老年患者，只剩下几颗牙齿，插管前如没记录牙齿个数或在松动的牙齿上系线，有时，拔管后少了牙齿或牙齿去哪了都无从知晓。

注意转换阀全麻或复苏期，不注意麻醉机紧闭模式下呼吸囊和麻醉机上的转换阀，有可能导致肺气压伤、肺破裂等。

给患者贴眼胶布全身麻醉中，对于一些眼睛处于睁开状态的患者，要使用胶布使患者上下眼的眼睑闭合，防止长时间暴露对角膜的损伤。

气囊充气压力不能过高气管导管气囊充气，以不漏气的最小压力为好，切忌压力过高，避免气管黏膜因长时间受压迫导致缺血或拔管后水肿，患者会出现喉咙痛、声音嘶哑甚至无法发声。

导管转角放置适当鼻腔插管气管导管转角朝头侧放置，就会让鼻翼来承担导管和螺纹管的重力，出现鼻翼长时间缺血，进而发生组织坏死，导致鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄，后果很严重。

忘取导丝深静脉置管时，没等导丝从导管后端露出就继续向前置管，忘取导丝，出现将导丝遗留在静脉中的情况。

导管误入血硬膜外麻醉置管后不仔细回抽，结果导管误入血却未发现，出现药物中毒反应。

误用药物很多药瓶长得很像，抽取药品时，如不及时标明药名和剂量，可能会出现误用，如把配好的静脉麻醉药物误当成局部麻醉药用于椎管内。

没检测麻醉机麻醉诱导前没检测麻醉机，出现肌松剂推注完了才发现麻醉机漏气。

防颈部损伤在摆全麻患者俯卧或侧卧位时，不仅要保护好气管导管不会脱出，还要谨防肌松情况下的颈项部损伤。

不要急于加药配镇痛泵时注意不要先把纯的局麻或镇痛药加进去，以免过高浓度的药物一次进入体内，引发意外。最好是先加盐水，后加药物。

关注患者体位警惕肥胖患者因体位改变，发生心跳呼吸骤停。