拜敏课堂：过敏性鼻炎（8）

过敏性鼻炎的药物治疗选择（2）

前面说过，过敏性鼻炎药物治疗的分类和治疗原则，本次逐一介绍各类药。

激素鼻喷剂

前面说过，激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对于缓解鼻塞症状尤其有效。在推荐剂量下使用副作用很少。无论国内还是国外，它都被作为一线治疗药物推荐。

1疗效

不同的激素鼻喷剂之间没有发现本质上的差别；

大多数激素鼻喷剂都会在几个小时后起效，但达到最大疗效往往需要几天甚至几周。

2不良反应

1、局部的鼻黏膜刺激感（干燥，烧灼感），偶见鼻出血。在鼻涕中带有血迹，可以暂时停止鼻喷剂的使用，等情况好转再重新开始使用。

也可以通过控制剂量（如减至最低有效剂量）以减少这些并发症。严重鼻出血可能部分原因是重复喷涂药物造成的机械性损伤，常常难以预防，一旦发生，可能需要以后避免使用激素鼻喷剂；

2、虽然很罕见，但有使用激素鼻喷剂出现鼻中隔穿孔的报道，因此喷鼻时应始终远离鼻中隔；

3、第二代激素鼻喷剂全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。

3剂量和疗程

一般而言，从该年龄段的最大推荐剂量开始治疗，超过最大推荐剂量不会增加疗效，因此不建议超量使用。规范的治疗疗程是用药不少于两周。医学上有个说法叫“最低炎症持续状态”，也就是说起始用药后只是表面控制了炎症，但其实炎症仍继续存在，通常需要坚持用药2～4周后复查1次。

医生会根据患者的症状改善程度调整用药：如果症状明显缓解，就继续用药4周，可以适当减少药量；

如果症状改善不理想，可以适当增加药量（比如原来每天1次，现在调整为每天2次）来改善症状。症状得到有效控制后才缓慢减量（每周减量一次），有些患者可以隔日一次或按需使用激素来控制症状，即用最小有效剂量维持治疗。而对于一些病情严重的患者来说，则需要长期规律用药。

对于症状轻微、不经常发作的过敏性鼻炎，或已知对某种药物过敏的患者来说，可以规律或者按需使用激素鼻喷剂。在已知过敏原的情况下，建议在接触过敏原的前两天开始使用，持续使用到过敏原暴露结束后两天。

为方便大家查阅，我请同事牟金金、姜悦、史艳、张妮妮等几位药师帮忙整理了常用激素鼻喷剂的用法用量表，如图，感谢她们的用心。

4使用要点

1、如果鼻腔有鼻痂时，在激素鼻喷剂使用前，用生理盐水鼻腔喷雾器清洗或生理性海水盐冲洗鼻腔，因为如果有鼻涕或鼻痂阻挡药物，可能造成治疗的失败；

2、使用激素鼻喷剂时，瓶身直立或可稍侧向鼻翼，保持头部微微前倾，喷完药避免头部马上仰回来，因为这会导致药物从鼻子流到喉咙；

3、喷的时候配合轻轻用鼻吸气，吸气力度类似于轻闻花香，不要用力吸。如果有药液流到喉咙，吐出去而不要咽下去。

儿童用药

过敏性鼻炎在2岁以下儿童的发病率不高，激素鼻喷剂基本上都用于2岁以上的患者。极少数2岁以下有严重症状的患儿，需要医生的谨慎评估和利弊权衡。

家长们排斥激素是担心激素的副作用，但鼻腔喷剂只是作用在鼻腔的局部范围，被人体全身吸收的量很少，因此是比较安全的治疗鼻炎的药物。目前关于长期使用激素鼻喷剂的安全性研究结果还都是比较令人欣慰的，但出于谨慎起见的考虑，对使用疗程超过三个月的患儿，仍应定期做儿保，监测生长发育情况。

抗组胺抗过敏药

抗组胺鼻喷剂

常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。

和激素鼻喷剂相比，抗组胺鼻喷剂起效迅速，可以按需使用，但是，抗组胺鼻喷剂疗效差，用后有苦味，体验较差，这限制了鼻喷抗组胺抗过敏药的使用。

口服抗组胺抗过敏药

口服抗组胺药分为三代：

第一代最常用的有马来酸氯苯那敏（扑尔敏），盐酸苯海拉明等，这一类药疗效相似，一天多次给药。由于脂溶性较高，较易通过血脑屏障，最常见的副作用是犯困。而且第一代抗组胺药对于小于六岁的孩子，安全性不明确，不适合儿童使用。

第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪，酮替芬等。和第一代相比，犯困的不良反应小，半衰期延长，给药次数减少，一天一次给药，儿童安全性数据更全面具体，更适合儿童长期服用，有些患儿甚至服用3-6个月以上未见严重不良反应。

第三代抗过敏药是第二代抗过敏药的代谢产物，主要包括左西替利嗪，非索非那定，地氯雷他定等，这一类药的定位是中枢系统的不良反应小于第二代。

和抗过敏药鼻喷剂不同的是，口服抗过敏药和鼻喷激素一样，是治疗过敏性鼻炎的一线药物。由于个体敏感性不同，某些对一种口服抗组胺效果不好的人可以换成同类药物中的其他药品。

白三烯受体拮抗剂——孟鲁斯特钠

此药疗效不如鼻喷激素，所以不推荐在没有使用一线药物的情况下使用孟鲁斯特钠。当患者不能耐受一线药物时，可以考虑使用。

在联合用药治疗过敏性鼻炎的方案中，孟鲁斯特钠联合抗组按药的疗效比两药单独使用的疗效好。孟鲁斯特钠总体耐受良好，副作用不多，但是因有精神疾病不良反应的报道，因此对于有精神疾病的人来说要尽量避免使用。

异丙托溴铵

有效性不如鼻喷激素，同样不作为一线用药，不过对于鼻喷激素不能很好控制的严重流鼻涕，异丙托溴铵可以是一个选择。

缓解鼻充血鼻喷剂

最常用的是羟甲唑啉鼻喷，该药连续使用3-7天后，可能会造成药物性鼻炎或停药后症状反弹。所以一般都是短期使用（儿童不超过三天，成人不超过一周）缓解症状。不过，该药对于缓解飞机起飞时耳朵不适和高原反应有一定的作用。

口服激素

对于严重的过敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是对于不是特别严重的过敏性鼻炎患者，不建议长时间或反复使用全身给药的激素。

脱敏剂（免疫疗法）

此种疗法属于特异性免疫治疗，其基本原理是选择导致病人致敏的过敏原，通过舌下或皮下长期多次给予少量的过敏原提取物，使患者逐渐对此过敏原产生耐受，从而减轻临床症状。目前国内有皮下、舌下两种治疗方法并行，主要针对尘螨。在二者的疗效上，皮下免疫治疗优于舌下免疫治疗。

免疫疗法的不足之处在于，费用高、可能发生全身及局部不良反应、治疗时间长、常常需要3年左右的时间。因此脱敏治疗主要针对疾病比较严重的或者常年持续性过敏性鼻炎、且用其他治疗药物没效的患者。