1区别哮喘、慢阻肺
先看看定义怎么说
1.GOLD2017
慢阻肺：一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由气道和/或肺泡异常导致的，其原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。
2.GINA2017
哮喘：以慢性气道炎症为特点的异质性疾病，表现为随时间和强度而变化的喘息、呼吸短促、胸闷、
咳嗽，并伴有可变的气流受限。
哮喘、慢阻肺的异同点鉴别要点如表1所示。
表1哮喘、慢阻肺的异同鉴别要点
（点击图片可查看大图）
2哮喘、慢阻肺
用药区别要牢记
1.吸入糖皮质激素（ICS）
（1）哮喘：ICS是哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘患者；
（2）慢阻肺：
ICS可用于慢阻肺C组、D组症状持续加重患者，但有可能增加部分患者发生肺炎的风险；
用于长效支气管扩张剂不能控制者；
某些患者（既往诊断ACO或血嗜酸性粒细胞增多患者），可能在联合ICS中获益。
2.支气管舒张剂
（1）慢阻肺：支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的核心用药；
（2）哮喘：SABA均按需使用，ICS/LABA是中重度哮喘/未控制哮喘的首选用药。
3.长效胆碱能受体激动剂（LAMA）
（1）慢阻肺：LAMA地位突出，是慢阻肺B组、C组患者的首选治疗方案，在D组中症状控制欠佳者可联合LABA或LABA+ICS；
（2）哮喘：对于中高剂量的ICS/LABA难以控制的成人严重哮喘，可每日加用噻托溴胺LAMA（5μg，10μg）。
3哮喘、慢阻肺
症状表现大不同
图1哮喘、慢阻肺的主要区别
另外，1995年，美国胸科学会（ATS）的COPD指南就定义了哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、COPD和气流阻塞，同时也认识到不同症状的重叠。
近几年的研究实验表明，哮喘与慢阻肺重叠的这部分患者较单纯发病患者急性发作的次数更多、生活质量更差、死亡风险更高。
2014年，GOLD和GINA联合发布了题为：哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）的诊断，指出ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘和慢阻肺相关的特征。
指南并就三者的诊治提出了「5步法」：
1.病人患有慢性气道疾病吗？
慢性气道疾病的特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽、咯
痰、呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入药物治疗史；（4）吸烟史；（5）职业危害暴露史。
2.成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合诊断
3.肺功能测定
其中指出肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面则价值有限。
4.初始治疗
建议选择「避轻就重」原则，即：
伴有哮喘症状的COPD患者中应考虑更早的使用ICS治疗；
伴有COPD的建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合ICS，不能单用ICS，当然还包括其他治疗策略如戒烟、肺康复、治疗合并症等。
5.转诊进行专业性检查（如果必要的话）
还是不清楚？那看看2012西班牙COPD指南怎么解释ACOS：
在气流阻塞的患者中，如具备符合3项主要标准中的2项或1项主要标准并2项次要标准即可诊断。
图22012西班牙COPD指南的ACOS诊断标准
在ACOS的治疗上，指南明确提出ICS+LABA是基本治疗，重度或极重度患者加用LAMA。
在今年GINA更新中建议使用「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠」（ACO）术语代替以前的「哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征」（ACOS）。
ACO将不用于描述单一的疾病实体，而是与哮喘和COPD一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。
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哮喘急性发作时，家庭与社区应如何处理？
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2018年初就发布了《
支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》。其实在2016年发布的《支气管哮喘防治指南》中有不少篇幅是关于哮喘急性发作处理的，但学组认为我国各级医院的临床医生在哮喘急性发作的诊断和处理上仍有各种问题存在，严重影响了哮喘急性发作的救治水平，所以专门制定了本专家共识，旨在提高哮喘急性发作的救治水平。
一哮喘急性发作的定义和诊断
哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，通常需要改变治疗药物。对于已经确诊哮喘的患者来说，要做出急性发作的诊断很简单，相信每一个哮喘患者都有过急性发作，并且刻骨铭心。但如果既往没有哮喘病史，这次发作是第一次出现，那么就需要做好鉴别诊断了。
不管是2016年指南还是2018年的专家共识，都在反复提醒我们：轻度和控制良好的哮喘患者也会发生严重的急性发作。
这段话的重要性在于警示人们：所有哮喘患者都应该贴身随带急救药，尤其是出远门的时候，因为你目前控制得好，不代表你不会有严重的急性发作，所以贴身带急救药至关重要。
二哮喘急性发作时，家庭与社区应如何处理？
这是所有哮喘患者和社区卫生人员都应该掌握的救命知识。2016年版的哮喘指南指出：轻度和部分中度哮喘发作时可以在家庭中自我处理，效果不好时再去医院治疗。而2018年的专家共识则直接了当告诉我们：在家庭与社区时如何处理，在院内又如何处理。可见家庭与社区的处理是急性发作治疗的重要组成部分，也是首要环节。
事实上，轻中度急性发作的患者经过家庭或社区治疗可得到缓解。主要的治疗措施为：重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量吸入激素联合制剂。
（1）速效支气管舒张剂以SABA（短效β2受体激动剂）为最常见的首选药物，比如沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等，这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时。每一个哮喘患者都应该在家中常备/随身携带这些急救药，一旦哮喘急性发作，便可直接使用。哮喘急性发作时，使用SABA的初始剂量是2~4喷（吸入剂），每20分钟吸入1次，症状越重使用的剂量越多。轻度急性发作可调整为3~4小时就喷2~4喷，中度急性发作每1~2小时给6~10喷。
那你知道如何区分轻度、中度和重度发作么？共识用一张表就告诉我们了。
记住，在哮喘急性发作时，SABA是可以反复、重复使用的，事实上重复吸入SABA是急性缓解的关键，不要以为刚刚才吸完药，再吸会不会没有效果了，或者会不会增加不良反应了。当然，我们这里指的是急性发作时可重复使用，而在平时稳定期间则不宜长期、单一、过量使用SABA，而应该进行哮喘的控制性治疗（吸入糖皮质激素等）。
（2）在家中自己治疗或者去到社区卫生所治疗，除了SABA，我们还有别的药物。其中一个是SAMA（短效抗胆碱能药物），主要是异丙托溴铵（如异丙托溴铵气雾剂），这类药物也能舒张支气管，但疗效会比SABA弱，而且起效也较慢，大约要30分钟才能起效。通常我们会联合使用SABA和SAMA，双箭齐发，舒张支气管作用更佳。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷，每6小时1次。我们可以分别单独使用这两个药物，或者直接使用它们的复方制剂（如果家里面备有的话），那就是复方异丙托溴铵气雾剂（含有沙丁胺醇和异丙托溴铵）。也可以使用雾化制剂。
（3）除了扩张支气管的这两个药，糖皮质激素在急性发作处理中地位尤高。指南和共识都告诉我们：急性发作时，应增加控制用吸入激素的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达到
布地奈德1600μg/天或等效的其他吸入激素，如果家中或社区有雾化条件的，那就雾化吸入布地奈德混悬液每次1~2mg，每日3次。如果通过吸入激素效果仍不好，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，那么应该考虑使用全身激素。
这一点我想哮喘老病号都深有体会。所谓的全身激素，在家中或社区我们基本上是使用口服激素，比如口服泼尼松（强的松）。也许有人会怀疑，口服激素行么？起效时间会不会很长？这点可以放心，泼尼松的生理半衰期是60分钟，所以口服泼尼松吸收会很快而且生物利用度高，与静脉用激素效果类似。但应该注意的是，泼尼松需经肝脏代谢活化为泼尼松龙才有效，故肝功能不全者不宜应用。
所以指南和共识都是推荐：首选口服泼尼松龙30~50mg或等效的其他激素（而不首选泼尼松，不知道你有没有留意了这个细节）。泼尼松龙的疗效跟泼尼松相当，等效剂量相同，也即使是说泼尼松、泼尼松龙各5mg的抗炎作用是相同的。
（4）氧疗。除了上述三种药物，氧疗是有帮助的，毕竟哮喘急性发作时都是缺氧的。有条件者可家庭氧疗，依据SpO2调整吸氧浓度，维持SpO2在93%~95%就行了。
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