糖尿病足的病理学基础
1.糖尿病足患者周围神经病变
糖尿病性周围神经病变（DPN）临床常见，多与血管病变并存，涉及运动?感觉及自主神经?感觉神经病变可导致感觉迟钝，足部易受压力?机械及热损伤；运动神经病变改变足部生物力学并导致解剖结构的变异，引起足畸形?关节活动性受限和足部负荷的改变?
2.糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变
糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（PAD）的风险将增加25%~28%?缺血是阻止病变愈合的最重要因素?因而除非有确实的证据，缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因?
神经缺血性病变是DPN和组织缺血协同效应导致，其结果是代谢组织的O2供应减少?大血管病变及微血管功能障碍则共同损害糖尿病足的血流灌注?缺血和神经缺血性病变可合并为同一项致病因素处理，可能均需给予血管再通治疗?
3.糖尿病足感染
糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染，但却很少直接引起溃疡?但感染的发生与截肢的概率密切相关，尤其对于合并PAD的患者?
糖尿病足的诊断与评估
1.临床表现
2.病史
病史采集的目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者的院外治疗收集必要信息?采集要点必须包括但不限于以下内容：①伴发疾病及其药物治疗；②心血管病危险因素；③职业?爱好；④生活方式；⑤吸烟?饮酒?毒品与其他麻醉品使用情况；⑥糖尿病相关疾病，如糖尿病肾病?视网膜病及神经病变?
3.周围神经病变的检查
DPN的诊断分为4层：第1层指有DPN的症状或体征（踝反射?压力觉?振动觉?针刺觉?温度觉任意1项体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有≥2项体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征，或无症状但有1项体征为阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断?
4.血流动力学检查
动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础，明显的PAD常可通过动脉触诊判断血流动脉状况的方法进行初步诊断?在此基础上，需通过以下指标进行进一步确诊?
（1）ABI
正常ABI范围为＞0.90~1.10，以＞0.40~0.90为轻中度缺血，≤0.40为重度缺血?ABI≤0.40的患者出现静息痛与溃疡的风险明显升高?
（2）TBI
一般认为TBI＞0.75为正常，TBI＜0.25则代表重度下肢肢体缺血（CLI）。静息痛患者趾压＜30mmHg可诊断合并CLI，有溃疡或坏疽的患者趾压＜50mmHg，即可认为合并CLI?
（3）指/趾氧饱和度指数（TFI）
TFI为同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比；TFI＜0.9表明拇趾存在一定程度的缺血?TFI受诸多因素影响，还有待进一步完善其他相关检查?
（4）节段血压（SBP）
测量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者动脉病变的位置，但其结果受严重动脉硬化等多种因素的影响，因而不能单独作为定位动脉病变的依据?
5.评价组织灌注情况
（1）经皮氧分压（TcPO2）
TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代谢状况，是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法?
TcPO2一般检测部位为足背?膝下及膝上10cm处的腿前外侧，正常值约60mmHg?TcPO2＜30mmHg可作为诊断糖尿病足伴有CLI及预测溃疡不愈的临界值?
（2）皮肤灌注压（SPP）及高光谱组织氧合测量
SPP也是一种评估微循环的检查方法，可用于预测溃疡预后?
6.影像学检查
评估血管病变的解剖位置?形态及范围，进而可对血管病变的治疗方案进行决策?目前常用的影像学检查方法包括彩色多普勒超声（CDUS）?磁共振血管成像（MRA）?CTA?DSA，不同检查技术有其各自的优缺点，应根据患者的实际情况及治疗需要选择检查方法?
（1）血管超声（VUS）
VUS具有无创?经济?便捷等优势，但其结果的准确性更多依赖于操作者的经验，对髂动脉?远端小动脉及侧支的显像不佳，且对严重血管钙化及多节段PAD的敏感度较低?
（2）MRA
与CDUS和CTA相比，MRA不受血管钙化的影响，但由于血液在管腔狭窄部位存在湍流，MRA对狭窄程度存在高估的倾向?此外，膝下血管成像易受静脉影像的干扰，体内金属植入物可能导致产生血管阻塞的伪影，对有金属植入物?植入性电子设备及幽闭
恐惧症等禁忌证者不能进行检查?
（3）CTA
CTA可评估已植入支架的血管，且成像快速?空间分辨率高?相对于MRA，患者对CTA的接受度更高，但严重的血管壁钙化可干扰显像质量?
（4）DSA
目前DSA仍是血管成像的“金标准”?其主要的缺陷在于属有创检查，并可能引起靶血管及穿刺部位的导管相关并发症?DSA仅被用于腔内治疗前最后确认病变情况并引导腔内治疗?
糖尿病足的治疗
糖尿病足发生?发展的病理基础复杂，对其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要?
1.PAD危险因素的干预
（1）吸烟
吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD的发生同样重要?对所有糖尿病足患者均建议戒烟?
（2）高血压
高血压也是PAD的独立危险因素之一?推荐的糖尿病患者降压治疗的目标为＜130mmHg/80mmHg?可能需要联合应用多种降压药才可有效降低血压，降压方法个体化应由专科医师负责?
（3）高血脂
胆固醇?低密度脂蛋白（LDL）?三酰甘油及脂蛋白a的升高均为PAD的独立危险因素?降血脂的理想目标为LDL<1.8mmol/L?服用他汀类药物是目前治疗高血脂的一线方案，同时其兼具稳定血管斑块?降低血管栓塞发生率的效果?
2.血糖控制
血糖控制是糖尿病足的基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关?控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素?
理想的血糖控制水平为HbA1c<7.0%，餐后血糖<11.1mmol/L?但如患者出现低血糖反应或老年患者，可放宽标准?如患者出现溃疡迁延不愈或感染及在患者进行PAD腔内或开放手术期间，应以
胰岛素注射控制血糖为主，口服
降糖药作为辅助?
3.周围神经病变的药物治疗
目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，以延缓周围神经病变进展?此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具进行保护均为有效控制症状的方法?
4.血管病变的治疗
（1）抗血小板治疗
糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗?推荐阿司匹林的剂量为每日75~325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg?一般采用单药抗血小板，但对于接受股腘动脉?膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术的患者，可考虑联合应用阿司匹林与氯吡格雷?
（2）血管活性药物治疗
前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机制是扩张微血管?抑制血小板聚集，增加组织灌注?糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞及微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物治疗?其他药物包括西洛他唑及银杏类
中药等?
（3）CLI的治疗
由于糖尿病足患者多为高龄且常合并颈动脉?冠状动脉等多发血管病变，即使长段的下肢动脉闭塞也可考虑腔内治疗，尽量避免全身麻醉及开放性手术的风险，对颈动脉和肾动脉的评价是治疗的基础和关键?
膝下动脉病变一线的方案是腔内治疗?根据缺血性疼痛?溃疡坏死病灶所在区域选择目标血管，恢复直接供血的疗效显著高于间接供血?
5.溃疡与感染的治疗
（1）抗感染药物治疗
抗菌药物的效果与血管再通治疗成功与否有关?紧急情况下，对严重深部感染应在感染灶充分地减压引流基础上，应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整?
（2）清创与截肢/趾
原则上，向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活性组织，直至暴露健康?渗血的软组织或骨组织?溃疡周围的表皮角质增生也必须清除?
（3）治疗感染?清创与血管再通治疗的时机选择
对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创?应先行清创，再行血管再通治疗?
对于浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁的情况下，应先行血管再通，以保证在后期清创中尽可能多地保留存活潜力组织?
（4）促进开放创面愈合的辅助治疗
高压氧治疗及创面连续负压引流均为有效的辅助疗法?高压氧治疗对中度缺血溃疡创面愈合的效果较好?创面连续负压引流效果优于高压氧治疗，但必须在重建充足的血运且不残留明显感染及坏疽的基础上?
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