蛛网膜下腔出血
摘要：SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压，可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物欠佳并发脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。
一、概念
蛛网膜下腔出血
原发性SAH：各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。
继发性SAH：脑岀血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
二、病因和发病机制
病因
1.先天性动脉瘤(50%-80%最常见)；
2.脑血管畸形占第二位；
3.
发育缺陷：脑底异常血管网病(moyamoya病)；
4.其他：高血压动脉硬化性动脉瘤、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。
发病机制
三、病理
1.颅内容物增加致颅内压增高；
2.血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征；
3.血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱；
4.血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死。
四、临床表现
临床特点
1.可见于各年龄组；女性多于男性；
2.多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、
咳嗽、饮酒等，少数在安静下发病；
3.1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状；
4.剧烈头痛（突然、剧烈、持续性）伴有呕吐和脑膜刺激征阳性；
5.视乳头周围、眼底玻璃体膜下片状出血；
6.发病后2-3天内达到高热。
并发症：再出血
1.SAH致命性并发症。
2.多见于起病4周内且尤以第2周最多；
3.症状和体征又复出现或加重；
4.SAH急性期发生“惊厥“常标志着再出血的发生；
5.CT和CSF检查提示新的出血。
并发症：脑血管痉挛
1.死亡和伤残的重要原因。
2.系血凝块对血管的直接刺激。
3.早发性(出血后，历时数十分至数小时)；
4.迟发性(出血后4-15天，可继发脑梗死)；
5.意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。
五、实验室及其他检查
头颅CT(确诊SAH首选)
提供出血量和病情的严重程度；
推测出血源；
有助于区分原发性SAH和脑外伤；
蛛网膜下腔出现高密度影像。
CT扫描越早，阳性率越高。
脑脊液(非首选和必检项目)
CSF呈血性。
脑血管造影（是检测动脉瘤的金标准）
确定动脉瘤和血管畸形位置。
六、诊断要点
突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；
无局灶性神经缺损体征；
CSF呈均匀血性、压力增高；
眼底检查见玻璃体膜下出血；
CT示蛛网膜下腔高密度影像。
七、治疗要点
一般治疗
1.进行心电监护，注意心律失常。
2.绝对卧床4-6W；头部抬高，保持病房安静、舒适和暗光。
3.避免一切可致血压及颅内压增高的诱因(用力排便、咳嗽、情绪激动、烦躁不安等)；
4.烦躁不安者给予镇静剂；心电监护。
5.保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。
脱水降颅压
SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压，可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。药物欠佳并发脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流。
防止再出血(止血)
6-氨基乙酸(EACA)、立止血、止血敏、止血芳酸(PAMBA)、vitK3等。
防治脑血管痉挛
Ca+拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。
其他疗法
腰穿放出脑脊液10-20ml/次，可降低颅内压，减轻头痛。
有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
手术治疗
去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。
在发病后24-72小时进行。
八、护理评估
病史：发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。
身体评估：意识状态、定位体征和脑膜刺激征。
实验室及辅助检查：头颅CT及CSF变化。
九、常用护理诊断
疼痛：与出血致颅内压增高及脑血管痉挛有关。
生活自理缺陷：与需绝对卧床有关。
焦虑：缺乏与疾病相关的知识。
潜在并发症：再出血、脑梗死、脑疝。
睡眠形态紊乱：与头痛环境改变有关。
十、护理目标
疼痛减轻
生活需要得到满足
未发生再出血等潜在并发症
获得疾病的相关知识并积极配合护理
十一、护理措施
头痛
1.观察头痛的程度及伴随症状。
2.向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性。
3.告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。
4.指导患者用放松疗法，如音乐、深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛。
5.必要时给予脱水、止痛的药物。
生活自理缺陷
加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。
睡眠障碍
1.做好心理护理，减轻恐惧心理。
2.适当给止痛药及镇静剂。
3.保持环境安静，避免大声喧哗。
4.有计划的安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。
5.尽量满足病人以往的睡眠习惯及睡眠方式。
焦虑
1.做好入院告知，介绍主治医师、责任护士及环境。
2.创造安静无刺激的休息环境。
3.必要时遵医嘱给予止痛剂减轻头痛。
4.告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。
潜在并发症：再出血、脑梗死、脑疝。
1.密切观察病情。
2.及时发现出现的异常并告知医生；准备和抢救器材和
药品。
十二、护理评价
病人舒适感增加；
病人生活需要得到满足；
病人住院期间未发生各种并发症；
病人和家属获得疾病的相关知识；
病人和家属积极主动配合治疗和护理。
十三、健康教育
1.向病人解释绝对卧床休息的重要性。SAH复发，多见于发病后2-3周，绝对卧床休息可以避免再出血，一般需要卧床4-6周，包括大小便。
2.讲解再出血的诱因如咳嗽、
打喷嚏、情绪激动、用力大便，用力搬重物等。
3.如果做腰穿，向患者解释腰穿的注意事项。
十四、保健指导
告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定；
告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性；
告知病人饮食与疾病的关系；
告知病人保持大便通畅的重要性；
告知病人应避免剧烈运动。
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