儿童上尿路结石的治疗现状和进展

 

MET主要用于输尿管结石的治疗，对于成人结石是安全有效的，但对于儿童患者，文献中所报道MET的成功率差异较大，一般认为对于4mm或以下结石可自行排出，4mm-10mm的结石可辅以MET。常用药物包括多沙唑嗪、坦索罗辛、钙离子拮抗剂辅以布洛芬等止痛药物，研究中涵盖了2-18岁的患者，坦索罗辛剂量为0.4mg(4岁以上)和0.2mg(4岁和以下)。Velázquez等的meta分析中涵盖了3项随机对照研究和2项回顾性研究，结果显示MET可显著提高儿童结石的排出率(OR2.21,95%CI1.40-3.49),而且MET的副作用非常少见，5项研究中仅有4例出现不良反应，主要为嗜睡、恶心和呕吐等症状，其中175例接受α受体阻断剂的患者中仅1例(0.6%)因药物副作用而终止治疗。

 

Tasian等的研究比较了α受体阻断剂(坦索罗辛)与单纯止痛药物对儿童输尿管结石的治疗效果，结果显示坦索罗辛与止痛药物组的结石排出率分别为55%和44%(p=0.03),坦索罗辛显著增加结石的排出率，且无一例出现不良反应。MET的成功率除了与药物相关外，与输尿管结石的位置、大小也显著相关，下段结石的成功率为68%-88%，显著高于中上段结石56%的成功率。对于3mm以下的结石MET与对照组结石排出率无明显差异，对于12mm的输尿管下段结石，对照组的排石时间(14.5天)明显长于MET组(8.2天)。但由于Pickard等2015年在Lancet杂志上发表了一篇关于坦索罗辛治疗肾绞痛患者的文章，结论认为坦索罗辛不能降低肾绞痛患者发作4周内需要接受手术的可能性，因而也有学者质疑坦索罗辛等药物治疗儿童结石的可靠性，毕竟针对儿童的药物研究中受试者的数量均较小。因此，MET对儿童输尿管结石治疗的有效性也有待于进一步的大样本研究。

 

ESWL于1986年首次被用于儿童，之后的研究也证实ESWL对于3岁及以上儿童上尿路结石患者是一种安全有效的方法。但对于婴幼儿报道较少，Lottmann等于2000年报道了19例5-24个月患者行ESWL，经过两期碎石后达到100%的清石率。国内贾建业教授于2009年至2010年对189例婴幼儿行ESWL，包括141例肾结石和48例输尿管结石，结石大小为3.8mm-25mm，结石清石率达到97.88%，结石残留率为1.59%，需二期碎石的患者比例为2.65%。结石的负荷量、成份和位置影响ESWL的成功率，对于小于1cm，1-2cm和大于2cm的结石，ESWL的清石率分别为90-95%、80-85%和60-70%，总体清石率为85%。

 

总体来说，ESWL适用于2cm以下的儿童上尿路结石，大于2cm的结石通常需要二期碎石，并可能增加并发症的发生率，但对于部分大于2cm的结石仍是可以采用ESWL，这有时还要取决于结石的成份。对于部分特殊成份的结石即便结石较小也不适用ESWL，例如儿童胱氨酸结石，占儿童结石的10%，此类结石在儿童中多为纯胱氨酸结石，ESWL对其通常碎石效果不佳。儿童结石行ESWL的并发症与成人相似，包括肾脏损伤、血肿和肾破裂。ESWL也可引起肾小管萎缩、肾小球破坏、肾包膜增厚等，甚至肾脏异常生长、肾性高血压等，但由于多数儿童结石ESWL后缺乏长期随访，其远期并发症尚缺乏确切资料。

 

UL包括输尿管硬镜和软镜碎石，随着器械的发展，输尿管镜和鞘的小型化，以及医生的不断尝试和实践，UL已被证实是一种安全有效的儿童上尿路结石的治疗方法，且手术成功率高，可达85-100%，适用于急诊和择期手术的患儿。UL可处理2cm或以下的肾脏结石和输尿管结石，但对肾下盏结石处理效果欠佳。儿童UL的术后并发症发生率与成人相近，一项meta分析显示并发症发生率为12.4%,包括5例Clavien分级3级的输尿管损伤和1例尿性囊肿。北京友谊医院李钧教授开展儿童输尿管软镜碎石术超过200例，其中80%为婴幼儿，手术无一例出现严重并发症。目前关于儿童UL存在的争议较多，包括婴幼儿是否术中放置输尿管鞘、是否术前需要输尿管被动扩张等问题。一般认为儿童尤其是婴幼儿相对于成人的输尿管要细，不适宜放置输尿管鞘。但实践中发现经预扩张后的儿童输尿管内镜较成人相仿或稍细，Nason的研究也证实成人输尿管镜用于治疗儿童结石也是可行和安全有效的；

 

与成人相比，儿童尿道发育要不完全，甚至有时不能放置标准的输尿管镜，此时可采用F4.5/6.5细镜，该镜可一期有效处理输尿管中下段的结石。对于输尿管被动扩张，有学者认为多次的麻醉可能对儿童大脑发育有影响，且儿童UL术后发生输尿管狭窄的几率非常低，因而不建议放置支架管进行预扩张，对于肾结石和上段输尿管结石，可采用9F的输尿管鞘和6.9F的输尿管软镜进行一期碎石，而不必行预扩张。但对于此类问题尚无大样本的随机对照研究和术后长期的随访资料，目前对于是否术中需放置输尿管鞘、是否术前需要输尿管被动扩张等问题尚无确切的结论。

 

PCNL适用于较大和复杂的儿童结石，其清石率较高，但手术并发症发生率也随之增加。PCNL于1985年就被首次应用儿童结石，但儿童PCNL仍然具有挑战性。儿童PCNL的问题在于手术可造成肾脏功能损害，出血，感染等风险，以及可能将儿童暴露于X线下。儿童PCNL与成人PCNL存在很多方面的不同，麻醉方式为全麻，而不能采用与成人一样的腰麻。在摆体位时应特别注意防护垫对患儿的身体支撑和保护，以防止臂丛等神经损害。穿刺位点和目标盏也与成人有所不同，但有经验的医生认为二者并不差别。

 

儿童肾脏较成人明显偏小，特别是婴幼儿，仅为5-6cm，而且肾脏内部结构紧凑，空间小，因此通常仅能采用F14-F16等小通道,对于婴幼儿需采用F11-F12通道。Bhageria等报道儿童PCNL的一期手术清石率为83%，手术并发症发生率为24%。国内也有学者报道婴幼儿PCNL，采用了F12-F16的操作通道，超声或X线定位，手术清石率为92.5%-95%，最常见的术后并发症为发热，发生率为7.1%-15.8%。我国新疆地区儿童尤其是维吾尔族婴幼儿结石高发，Wang等报道了234例3岁以下儿童结石行PCNL,结石完全清石率为97.2%,3例患者出现冲洗液外渗入腹腔，无严重感染及出血病例，作者认为3岁以下儿童行F14通道的PCNL是安全有效的。一项儿童与成人PCNL的对比研究显示，儿童结石较成人结石小(2.3cmVs3.1cm)、所需通道少、通道小、手术时间短、血色素下降少，但二者结石在肾脏内部分布情况类似、手术清石率(80.4%Vs78.6%)、手术并发症(15.6%Vs16.3%)和输血率(3.1%Vs2.9%)无明显差异，但儿童多通道PCNL输血率明显高于成人(18.8%Vs4.5%)。

 

尽管文献中报道的儿童PCNL手术都是安全有效的，但病例数量均较少，考虑到儿童结石的发生通常与遗传、机体代谢、解剖异常等相关，其复发率通常较高，儿童是否能够反复接受PCNL手术，手术对于儿童肾脏功能的损害均无长期的随访资料。基于可视穿刺的4.8FrMicro-PCNL不仅用于成人，也可用于儿童甚至婴幼儿的结石治疗。Silay等首次将micro-PCNL用于19例儿童患者，结石清除率为89.5%，并发症发生率为5.3%,包括1例灌注液外渗需穿刺引流(ClavienⅢb级)，2例肾绞痛需放置支架管(ClavienⅢb级)。Dede等将micro-PCNL用于24例2岁以下的婴幼儿，结石平均直径为1.3cm，结石清除率为83.3%，血色素平均下降0.51g/dl，4例术后出现肾绞痛(ClavienⅠ级),两例出现术后发热，无输血病例。因此，对于儿童行PCNL应严格把握适应症，必要的大样本随机对照研究有助于评价何种PCNL手术对于儿童最安全、最有效。

 

近年来由于输尿管镜和经皮肾镜手术器械和技术上的突破，腹腔镜手术已较少用于儿童结石。腹腔镜手术主要用于儿童结石合并先天泌尿系统畸形的患者，或保守治疗失败以及不宜行内镜治疗的患者。如患儿为肾盂输尿管连接部狭窄合并结石，可行腹腔镜肾盂成型术联合软镜肾盂取石术。Agrawal等报道22例患儿行腹腔镜肾切开取石或输尿管切开取石术，手术成功率为95.45%,并发症包括尿囊(4.54%)、手术失败(4.54%)和网膜脱垂(4.54%)。

 

由于儿童的概念并不统一，在一些文献中经常将18岁作为儿童划分的年龄上限，国内通常划定为16岁或14岁。儿童年龄跨度较大，从婴幼儿至青春期，青春期儿童生理解剖发育已很接近成人，但婴幼儿与成人差别较大。儿童结石手术方式的选择目前尚无统一的标准，各种治疗方式的适应症多有重叠，手术器械也不是儿童的专用器械，通常采用成人的手术器械。但鉴于儿童的解剖结构和机体情况，有时会因输尿管相对较细的原因导致手术失败。儿童输尿管镜手术是否需要被动扩张，是否需要术中放置输尿管鞘，手术后无管化等等问题有待于大样本的临床研究。

 

目前儿童PCNL定位应尽量采用非X线引导定位，三维超声可更好的了解肾脏的三维立体结构和血管的走行，从而避免穿刺中血管的损伤；基于MRI引导的穿刺可清楚的观察到穿刺针进入的长度以及其与目标盏的空间立体关系。对于一些较复杂的儿童结石，多种内镜的联合治疗也可有效提高手术的治疗效果。随着机器人在泌尿外科系统的应用，机器人也正在被开发用于PCNL,例如PAKY-RCM,AcuBot以及MrBot等。