糖尿病合并慢性肾脏病的血糖控制之口服药物治疗
摘要：双胍类：当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于ＣＫＤ３ａ期患者时减量，当ＧＦＲ＜４５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）停用。
糖尿病与慢性肾脏病（ＣＫＤ）关系密切。在发达国家，糖尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因，而且在发展中国家，糖尿病正逐渐成为慢性肾脏病的主要致病原因。２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识推荐：２型糖尿病合并ＣＫＤ的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险；２型糖尿病合并ＣＫＤ患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生，ＨｂＡ１ｃ可适当放宽控制在７％～９％。以下具体列举了临床上常用降糖药物在慢性肾脏病不同分期的适用范围，供大家参考。
（１）双胍类：当肾功能损害时易发生
二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于ＣＫＤ３ａ期患者时减量，当ＧＦＲ＜４５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）停用。
（２）磺脲类：第一代磺脲类药物在ＣＫＤ患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类物在临床上已基本被淘汰。在第二代磺脲类物中，格列本脲的半衰期较长，可在ＣＫＤ患者体内积聚，可能起严重的低血糖。格列本脲仅可用于ＣＫＤ１～２期的患者。
格列美脲用ＣＫＤ１～２期患者无需调整剂量；３ａ期减量；３ｂ～5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪和格列齐特用于ＣＫＤ１～２患者无需调整剂量，CKD４～５期禁用。格列吡嗪CKD３期减量；格列齐特CKD3a期减量，３ｂ期用药经验有限需谨慎。格列喹酮受肾功能影响较小，但用于ＣＫＤ患者的临床证据有限。格列喹酮可用于ＣＫＤ１～３期的患者且无需调整剂量；４期用药经验有限，需谨慎；５期禁用。
（３）格列奈类：这类药物具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈在ＣＫＤ患者体内无蓄积，瑞格列奈用于ＣＫＤ１～５期的患者无需调整剂量。那格列奈用于ＣＫＤ１～３ａ期患者时无需调整剂量；３ｂ～４期减量；５期禁用。
（４）噻唑烷二酮类：主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮，不增加低血糖风险。吡格列酮用于ＣＫＤ１～３ａ期患者时，无需调整剂量；３ｂ～５期患者用药经验有限，需谨慎。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，目前美国食品
药品监督管理局（ＦＤＡ）已严格限制其使用。
（５）α－糖苷酶抑制剂：，适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，主要代表药物有
阿卡波糖、伏格列波糖等。随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。阿卡波糖和伏格列波糖可用于ＣＫＤ１～３期患者；４～５期禁用。
（６）二肽基肽酶－４（ＤＰＰ－４）抑制剂：这一类降糖药上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并ＣＫＤ的患者时应酌情减量。目前在国内上市的ＤＰＰ－４抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀、沙格列汀、维格列汀用于ＧＦＲ≥５０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的ＣＫＤ患者时无需调整剂量；利格列汀用于ＣＫＤ１～４期患者时无需调整剂量，５期患者用药经验有限。
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