妊娠甲状腺毒症的诊治

妊娠期生理变化对甲状腺的影响

徐向进教授指出，妊娠后母体的身理变化对甲状腺功能的影响很大，而母体甲状腺功能异常同样会对妊娠过程和胎儿也会带来不良后果。

研究发现，15%的女性在妊娠期会患有不同程度的甲状腺功能异常，包括妊娠期甲状腺毒症、临床甲状腺功能减退（甲减）、亚临床甲减（SCH）、低甲状腺素血症（低T4血症）以及甲状腺功能正常单纯甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性等疾病。

妊娠期生理变化对甲状腺有显著影响。研究发现，人绒毛膜促性腺激素（HCG）的促甲状腺激素作用会导致血清促甲状腺素（TSH）的降低，且妊娠8~12周最为明显。妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常参考范围也与正常状态下不同，因此，确定妊娠期特异性的（特别是妊娠早期的）正常参考范围是非常必要的。

妊娠甲状腺毒症的诊断与治疗

妊娠期甲状腺毒症患病率约为1%，其中临床甲状腺功能亢进（甲亢）的患病率为0.4%，,亚临床甲亢患病率为0.6%。妊娠期甲状腺毒症的患病病因较多，包括了Graves病、妊娠性甲亢综合征（SGH）和其他如甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等。其中，Graves病的占比最多，高达85%。

目前，国内外均出台了妊娠甲状腺毒症的相关指南。指南推荐，若孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能，应进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb水平来明确诊断。

妊娠阶段的不同，甲状腺功能指标的参考值不同，指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值如表1。

参考值

（Abbott试剂）

孕早期

孕中期

孕晚期

血清TSH

（mIU/L）

0.03~3.6

0.27~3.8

0.28~5.07

血清FT4

（pmol/L）

11.49~18.84

9.74~17.15

9.63~18.33

临床医生可根据实验室检查及临床表现来明确妊娠期甲状腺毒症的病因，进而实施针对性治疗。

对血清TSH<0.1mIU/L、FT4>妊娠特异参考值上限的妊娠患者，要排除SGH后才能诊断Graves病。

SGH一般在孕8~10周左右发病，常伴有心悸、腹泻、怕热多汗、皮肤潮红及皮温增高等症状。若孕妇在食欲好、进食多的情况下体重不能按孕周增加，且脉压常>50mmHg，实验室检查可见血清FT4及TT4升高，血清TSH降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。另外，SGH还常与妊娠剧吐密切相关。

Graves病与SGH相比，具有眼征、甲状腺肿大、Graves病史及甲状腺自身抗体阳性等特殊表现。

妊娠期甲亢的治疗

徐向进教授表示妊娠期甲亢的治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期。

SGH发病与胎盘分泌过量HCG有关，建议及对症治疗，对合并剧吐者应控制呕吐，纠正脱水电解质紊乱；但是该类患者一般在孕14~18周血清甲状腺激素可恢复至正常，不主张使用抗甲状腺药物（ATD）治疗。

若SGH与Graves病鉴别诊断困难，则可短期使用ATD。与SGH不同的是，Graves病甲亢不易缓解，需应用ATD治疗。

相关指南推荐，对于妊娠期甲状腺毒症患者的怀孕问题，已患甲亢的女性最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局。

对于换Graves病的女性患者：

①若TRAb滴度较高但计划在2年内怀孕，应选择甲状腺手术切除治疗；

②131碘消甲治疗前48小时需做妊娠试验，核实是否怀孕以避免131碘对胎儿的辐射作用；

③甲状腺手术或131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。

对于接受ATD治疗的拟怀孕女性，甲硫咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）均对母亲和胎儿有风险，MMI有致胎儿畸形风险，故怀孕前要停用MMI，改换PTU。

对于妊娠期甲亢患者的ATD治疗，妊娠早期优选PTU，妊娠中晚期优选MMI，不推荐ATD与LT4联合用药。妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清FT4，控制目标是使血清FT4接近或轻度高于参考值上限。

应用ATD治疗的患者，治疗起始阶段应每2~4周监测1次FT4和TSH、达到目标值可减少为每4~6周监测1次。不推荐将血清TT3作为监测指标。值得注意的是，ATD可通过胎盘屏障，为避免对胎儿的不良影响应使用最小剂量来实现控制目标。另外，从自然病程来看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后会逐渐改善，故妊娠中晚期可减少ATD剂量。

原则上不采取手术治疗妊娠期甲亢。但如果出现以下适应证：对ATD过敏、需大剂量ATD才能控制甲亢以及患者不依从ATD治疗时，若确定需手术，最佳时间为妊娠中期。手术时应测定孕妇TRAb滴度以评估胎儿发生甲亢的潜在风险，推荐β受体阻滞剂或短期碘化钾溶液可在术前准备是使用。

TRAb滴度监测的意义

TRAb滴度是Graves病活动的标志，其升高常提示会有胎儿甲亢、新生儿甲亢或胎儿甲、新生儿甲减或中枢性甲减等并发症发生。监测TRAb滴度对及时诊治Graves病至关重要。对Graves病甲亢或既往有Graves病病史的孕妇，应在妊娠22~26周测定血清TRAb。

妊娠期间若母亲有活动性甲亢、放射性碘治疗病史、曾在妊娠期行甲状腺切除术治疗甲亢或有分娩甲亢婴儿的病史，则应进行TRAb监测。

Graves病妊娠女性的胎儿和新生儿甲亢患病率约为1%，通常于妊娠中期发病，一般先是胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。若孕妇存在高滴度TRAb，孕中期就应开始监测胎儿心率，行超声检查胎儿的甲状腺体积。新生儿甲亢的症状及体征通常会在出生后10天左右出现。对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能，一旦出现明显的甲状腺毒症症状，且血清FT3、FT4、T3及T4增高和TSH降低即可诊断新生儿甲亢，需进一步进行ATD、碘剂及其他支持对症处理。

对于甲亢哺乳期的治疗，指南认为哺乳期适量服用ATD是安全的。鉴于PTU存在肝脏毒性，应首选MMI，且宜在哺乳后服用。

小结

报告的最后，建议，因妊娠期甲状腺毒症会危及孕妇和胎儿，我们需积极诊断和治疗，以控制孕妇及胎儿的不良结局。国内有条件的医院和妇幼保健部门都应对妊娠早期女性开展甲状腺疾病筛查。