血液透析的充分性评估诊疗规范

对于血液透析来说，计算出患者合适的透析量以及评估具体透析处方的执行情况都非常重要。目前最常用的评估公式为KT/V。

1、KT/V

目前广泛应用的评估透析的公式是：Kt/V；即透析器清除尿素的速度（K,ml/min，一般来说由透析技术团队测定），乘以透析治疗的时间（t，min），再除以尿素分布的体积（V，ml，大概相当于整个体液的量）。

通过数学建模，具体的计算公式如下：

Kt/V=-ln(R-0.03)+[(4-3.5R)x(UF÷W)]

UF是指超滤的量（L），W是指透析后的体重（kg），而R是透析后BUN与透析前BUN的比值。

KT/V存在一定的局限性，比如尿素测量时间、患者体重和营养状态等等，但是目前仍然是透析评估最常用的方法。

2、KT/V的靶目标

根据2006年的K/DOQI指南，建议血液透析患者Kt/V不要低于1.2（2C）；而为了达到这个目标，建议单次的透析充分性在1.4以上。

指南建议即使最低的KT/V可以在较短时间完成，也建议透析时间至少4小时，别缩短透析时间（2C）；缩短透析时间增加住院率和死亡率。

3、透析频率和时间

通常来说，患者不能接受更长的透析时间。然而，更长的透析时间是有重要意义的。因为缩短透析时间会导致肌肉抽筋、乏力、透中低血压等问题。2015年K/DOQI指南推荐，对于残余肾功能低于2ml/min的患者，每周至少透析三次，每次至少3小时。

4、与透析充分性有关的病人特异性参数

1）体液状态

目前指南建议细胞外液达到正常水平为纠正体液状态的靶标。有些患者透析间期液体增加过多，导致单次透析需要透出较多液体。如果透析间期的体液增加过多，很可能由于透析中出现抽筋或者血流动力学不稳定等原因，单次透析不能达到原来的干体重而导致体液增多。根据2015年的K/DOQI指南，如果透析间期体液增加过多，建议延长透析时间或者增加透析次数，避免一味加大透析超滤的速度。

2）电解质、酸碱平衡以及矿物质代谢

每个人的透析处方需要根据患者的电解质、酸碱平衡以及矿物质代谢情况来调整。比如，持续的低钠血症可能提示体液过多，有可能需要增加超滤量。而持续的高钾血症可能提示饮食不当，可能偶尔需要临时加透析次数。另外，持续的高钾血症也有可能是因为透析充分些不够，需要重新评估透析充分性。

3）活动能力和生活质量

患者的生活质量和活动能力尽管没法定量分析，但是很多时候能反映出来患者的透析充分性。所以透析室需要常常评估患者的活动能力和生活质量，必要的时候调整透析处方。

5、透析充分性不够的原因

影响患者达到合适的充分性主要包括以下因素：

1）目前没有公认的广泛应用的评估干体重的办法；

2）需要更长时间的透析；

3）超滤过程中出现低血压或者肌肉抽筋；

4）透析过程中其他治疗和透析治疗未协调好；

5）患者不肯降低钠盐的摄入，不肯延长透析时间和透析频率；

6）临床工作者相关因素：体液状态评估能力欠缺、无法给予适当的营养评估和意见、不能及时调整透析处方；

6、透析充分性不够的评估步骤

如果达不到给定的透析目标，我们应该严格评估。最初需要评估的因素包括：

1）动静脉内瘘的完整性

透析血管通路的问题是最常见的导致透析不充分的原因，比如血液有回流或者说再循环，导致达到透析器的实际血流不够；

2）治疗时间

在实际透析过程中，通常有各种原因导致透析提前结束。原因包括：透析患者迟到、透析患者自己要求提前下机、透析过程中需要中断或者提前下机（比如透中低血压、血液渗漏、扎针困难、各种原因导致的机器报警等等）

3）透析机器和患者特异性的原因

透析机器校准不对、血流速过低和过高估计透析器的清除速度等。

对于稳定透析的患者，透析充分性一般推荐1个月评估一次。因此，对于透析充分性不够的患者，应该严格评估动静脉内瘘的完整性以及具体的透析时间是否足够。