重视非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病

　　重视非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病

　　非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是与遗传易感和胰岛素抵抗（IR）密切相关的获得性代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）[1,2]。随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行，NAFLD已成为我国第一大慢性肝脏疾病，普通成人患病率高达15％以上，并且愈来愈多的NAFLD发生在慢性病毒性肝炎和酒精滥用患者[3,4]。作为代谢综合征的重要组分，NAFLD患者主要死亡原因为心血管疾病（CVD）和恶性肿瘤[1,2]，NASH特别是合并进展性肝纤维化患者肝病死亡显著增高，高达13.3％的T2DM患者死于肝硬化和HCC[5,6]。为此，NAFLD与T2DM互为因果，IR是其共同的发病机制。当前亟需加强NAFLD合并T2DM防治的临床研究，重视NAFLD和T2DM的筛查、预防、治疗和监测。

　　IR是NAFLD发生发展的重要机制

　　肥胖是NAFLD的重要危险因素，而NAFLD特别是NASH是T2DM的独立危险因素，后者与NASH患者肝硬化和HCC高发有关[2,4,7,8]。肥胖并不意味着肝脏脂肪含量肯定增多，反之亦然。腰围和内脏脂肪面积与NAFLD的关联性显著高于皮下脂肪和体质指数（BMI）。脂肪组织内脂肪蓄积过多和IR导致肝脏、胰腺、心包、骨骼肌、动脉血管等许多组织器官发生脂肪异位，但以肝脏脂肪沉积最为常见和严重[1,9]。腹部内脏脂肪组织IR是引起NAFLD的重要原因，并与肝细胞脂毒性、氧化应激和细胞损伤有关，饱和脂肪和反式脂肪的脂毒性大于不饱和脂肪。IR是NAFLD发病的"首次打击"，并可促进NAFL向NASH和肝纤维化进展。肥胖是IR相关NAFLD的主要表型和疾病进展的危险因素，而代谢综合征和T2DM则是NASH和进展性肝纤维化的重要预测指标[2]。为此，肥胖、IR及有代谢性危险因素的患者，需要通过肝脏酶学和超声波等筛查和随访NAFLD。鉴于T2DM是肝病进展的高危因素，T2DM患者不管肝酶是否正常均需证实有无NASH和进展性肝纤维化。此外，T2DM还是NAFLD患者HCC的独立危险因素，并且HCC可发生在尚未进展至肝硬化的NAFLD患者[1,2,5]。胰岛素增敏剂二甲双胍似可减少T2DM患者HCC发病率以及HCC根治术后的复发率[10]。

　　稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）可准确判断慢性肝病患者胰岛素的敏感性。对于BMI正常且无代谢危险因素的脂肪肝患者，HOMA-IR证实存在胰岛素敏感性降低有助于IR相关NAFLD的诊断。虽然大多数体重正常的NAFLD较超重的NAFLD患者代谢紊乱轻，但因其也存在IR、体内脂肪异常分布及可能的肝病进展和T2DM发病风险，同样需要定期随访。随访期间伴有HOMA-IR改善的体重下降提示代谢性和心血管并发症的发病风险降低及NAFLD改善。然而，并非所有NAFLD患者都存在IR。基因PNPLA3I148M和TM6SF2E167K变异者NAFLD和NASH发病率增高，且与IR和代谢综合征不相关[2]。