糖尿病肾病的筛查、诊断和治疗

　　糖尿病肾病的筛查、诊断和治疗

　　糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease)或糖尿病肾病(diabeticnephropathy)是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病(CKD)，是导致终末期肾病(end–stagerenaldisease，ESRD)的主要原因。在发达国家，约50%的ESRD由糖尿病肾病所致，我国约为20%。糖尿病肾病起病隐匿，早期为尿中白蛋白排泄率轻度增加(微量白蛋白尿)，早期经积极干预尚能逆转。一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍；而肾功能的逐渐减退和糖尿病患者心血管风险增高显著相关。因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者生存率和生存质量具有重要意义。

　　大量糖尿病患者在基层，基层医生已成为糖尿病防治的"主力军"。但在基层医院，医生普遍存在重糖尿病的诊断，轻并发症尤其是糖尿病肾脏并发症的诊断和筛查。早期诊断糖尿病肾脏疾病并积极干预是糖尿病肾病能够逆转的关键，遗憾的是，许多糖尿病患者直到出现明显临床症状后才被发现，而这时，患者已经进展到临床糖尿病肾病，失去逆转的时机，并将逐渐进展到ESRD。因此，糖尿病肾病早期诊断和干预是临床上应该重视的问题。以下通过对1例临床糖尿病肾病患者的诊治经过，结合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]、《中国2型糖尿病防治指南(基层版)》[2]、《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[3]及《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[4]与大家一起讨论学习，分享工作中的体会心得。

　　患者女，55岁。因"糖尿病13年，水肿1年，加重10d"于2015年11月15日入院。患者2002年拟行"乳腺纤维瘤手术"术前检查发现空腹血糖约20mmol/L，随后入住浙江省某三级甲等医院，当时诊断"糖尿病、糖尿病酮症"(具体住院资料不详)，予"精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R，诺和灵30R)16U早餐前、12U晚餐前皮下注射"降糖治疗，血糖控制可，半年后停胰岛素改为"瑞格列奈(诺和龙)1mg，3次/d"，血糖基本不监测。4年前因测得空腹血糖>16mmol/L而自行加用诺和灵30R6～8U晚餐前皮下注射，患者自行购药，血糖极少测定(约1～2年测定血糖1次，空腹血糖>11mmol/L)。1年前出现视物模糊，双足麻木，袜套感，伴下肢刺痛和双下肢轻度水肿，血压增高。当地就诊，尿常规显示尿蛋白1＋，予"厄贝沙坦150mg，1次/d"和"氨氯地平5mg,1次/d"降压治疗，患者未规律用药，血压大多在150～160/90～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。入院前10d因劳累及高蛋白餐摄入后出现全身水肿，乏力明显，胸闷气促来我院就诊，为进一步诊治拟"糖尿病、糖尿病肾病、高血压病"收住院。

　　入院体检：体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压170/92mmHg。BMI20.7kg/m2，腰围92cm。双眼睑及颜面水肿，无紫绀，颈静脉无怒张，心率88次/min，律齐，未闻及心脏杂音，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音(–)。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双下肢浅感觉减退，震动觉减退，四肢肌力正常，病理征未引出。双足背动脉搏动存在。辅助检查：X线胸片提示两下肺渗出伴少量胸腔积液，左下肺较著；彩色超声检查提示双侧胸腔少～中量积液；腹部B超肝胆脾未见异常，未探及腹水；双侧颈动脉、双下肢动脉彩色超声检查提示内膜毛糙；B超双肾大小正常，回声正常，膀胱残余尿量50ml；肌电图提示上下肢周围神经源性损害；踝肱指数(ABI)提示双下肢血流正常；眼底照相提示双侧眼底散在出血和硬性渗出；超声心动图未发现明显异常，心电图提示窦性心律。血常规：红细胞计数3.45×1012/L，Hb102g/L；糖化血红蛋白(HbA1c)9.1%；糖化血清白蛋白26%；谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)(–)；馒头餐＋C肽释放试验(血糖基本控制后测定)：葡萄糖(0～2h)6.34～13.44mmol/L，C肽(0～2h)123～201pmol/L；尿蛋白3＋，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)2260mg/g(参考值0～30.0mg/g)；血清总蛋白41.2g/L，球蛋白19.8g/L，白蛋白21.4g/L；估算的肾小球滤过率(eGFR)71.7ml·min–1·1.73–2；TC5.91mmol/L，LDL–C3.66mmol/L，HDL–C1.18mmol/L，TG1.18mmol/L。诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病(Ⅳ期)、CKD2期、糖尿病视网膜病变(非增殖性视网膜病变，中度)、糖尿病周围神经病变、泌尿生殖系自主神经病变、高血压病Ⅲ期(极高危期)。