左甲状腺素钠片：个体化治疗 5 步法

　　对于原发性甲状腺功能减退症（包括临床甲减和亚临床甲减）以及继发性甲状腺功能减退症，左甲状腺素（L-T4）的替代治疗是最重要的治疗方式。L-T4起始剂量、调整方法及控制目标需个体化。

　　这件看起来很简单的事，其实是一种量体裁衣的艺术。要掌握这门艺术，其实可以分五步走。

　　1.决定替代治疗方法

　　对于原发性甲减，应根据促甲状腺激素（TSH）升高水平，决定完全替代治疗还是部分替代治疗。

　　如TSH显著升高时，L-T4使用完全替代剂量；TSH≤10mU/L或者患者只有亚临床甲减，使用较低（部分替代）剂量（25～50μg/d）。

　　另外，甲状腺全切术后需完全替代治疗。

　　继发性甲减时因TSH缺乏，通常需完全替代治疗。

　　2.设定控制目标值

　　TSH和FT4是甲减控制的主要指标。原发性甲减的具体控制目标是这样设定的：

　　老年患者：65～70岁老年人的TSH控制在正常范围，70岁以上老年人的TSH维持在4～6mIU/L。合并缺血性心脏病者，在治疗冠心病基础上，尽量维持TSH达标。

　　成人患者：控制在参考值正常范围。

　　孕妇：维持TSH位于妊娠特异性参考范围的下半部分。如果没有特异参考范围，则将TSH控制在2.5mIU/L以下。

　　婴幼儿、儿童青少年：维持T4位于参考范围的中上水平，TSH位于参考范围的中下水平。治疗开始后大约2～4周T4应接近正常。

　　继发性甲减患者的血清TSH不是足够替代量的可靠指标，血清FT4应达到正常范围的中上部分。

　　3.计算完全替代治疗所需剂量

　　目前推荐根据理想体重（下列体重均为理想体重）计算完全替代治疗所需L-T4的剂量，肥胖患者不必根据其实际体重提高药物剂量：

　　老年患者：需要较低L-T4剂量，约1.0μg/kg?d。

　　成人患者：L-T4约1.6～1.8μg/kg?d。

　　孕妇：若孕前已服用L-T4，怀孕后需增加20%-30%的剂量，或在每周正常剂量中增加2天的剂量，每周2天的额外剂量要分开服用，中间间隔几天；孕期诊断的临床甲减，完全替代剂量约2.0～2.4μg/kg?d。

　　婴幼儿、儿童青少年：L-T4需要剂量偏高，新生儿约为10～15μg/kg?d；3～12个月约6～10μg/kg?d；1～3岁约4～6μg/kg?d；3～10岁约3～5μg/kg?d；10～16岁约2～4μg/kg?d。

　　甲状腺癌术后患者：需要剂量约为2.2μg/kg?d，以达到TSH抑制治疗目的。

　　另外，甲减病因、合并疾病也会影响替代治疗的药物剂量。

　　如甲状腺切除者较桥本甲状腺炎对L-T4需求量大；甲状腺素结合球蛋白（TBG），甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失，因此甲减患者合并肾病综合征需要增加L-T4的治疗剂量。

　　慢性胃炎可能影响胃内的酸性环境，从而影响L-T4吸收，使其需求量增加。

　　4.确定L-T4的起始剂量

　　在此步骤，依然按照不同人群确定不同方案。

　　老年人及合并缺血性心脏病患者：L-T4起始剂量要悠着点，12.5～25μg/d开始。

　　成人患者：年龄＜50岁、没有心脏疾病的中青年患者起始L-T4剂量可以给予所需全剂量。年龄＞50岁需评估心脏功能，通常以25-50μg/d起始。

　　孕妇：孕期甲减按前述方法加量L-T4，孕期诊断的临床甲减可以完全替代治疗剂量起始；孕期诊断的亚临床甲减按TSH分层推荐L-T4起始剂量：TSH＞2.5mIU/L，25μg/d起始；TSH＞8.0mIU/L，75μg/d起始；TSH＞10.0mIU/L，100μg/d起始。

　　婴幼儿、儿童青少年：步子可以迈得大些，为避免影响生长发育，婴幼儿起始剂量为10～15μg/kg?d，如无心肺疾病，儿童青少年以每日2～2.5μg/kg（理想体重）起始L-T4。

　　5.调整剂量及监测

　　老年人及合并缺血性心脏病患者：缓慢增量L-T4，每2-4周增加12.5～25μg。

　　成年患者：年龄＜50岁，既往无心脏病史的患者加量可以稍快些；年龄＞50岁患者服用L-T4前应常规检查心脏状态，加量宜稍慢些，每1～2周增加25μg。

　　孕妇、婴幼儿及儿童青少年：替代治疗时应尽快达到有效目标剂量。

　　治疗初期，每4～6周需检测甲状腺功能，根据甲状腺功能的变化调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。