导尿？or 不导尿？

　　清醒状态下被导过尿的童鞋们一定深有感触，那绝对不是一种舒适的体验，但实际情况下，由于病情需要，许多患者还是需要导尿的。今天我们要探讨的主题就是全身麻醉下行单膝关节置换手术的患者是否需要导尿。

　　单膝关节置换术（TKA），常规下，为了监测术中尿量，指导给液量，术前往往需要给患者导尿。随着手术技术的成熟，单侧TKA手术时间逐渐缩短，一般在90分钟以内就可以完成，加之TKA手术术中需要驱血，手术创面的出血量很少，在100ml以内，术中的补液量一般会控制在1000-1500ml。患者术前需禁食禁水8小时以上，术中补充的液体满足机体的生理需求外，理论上所产生的尿量应该在患者可承受的范围内。因此我们尝试单侧全身麻醉TKA手术术前不导尿，测试是否可以在保障患者安全和舒适的基础上顺利完成手术。

　　研究对象

　　本研究以本院骨科2015年12月至2016年2月收治，因膝关节疾患需行单侧初次TKA的95例患者为对象。具体的纳入和排除标准大家可以查阅原文。采用抽签随机分组的方法将患者分为两组:不留置导尿管组（NIC）共47例、留置导尿管组(IC)共48例。患者的一般资料无统计学差异（P>0.05）。

　　方法

　　01

　　术前护理：所有患者术前护理措施均一致。NIC组的特别护理措施为术前练习床上排尿，手术麻醉前排空膀胱。

　　02

　　术中护理：两组患者均接受全麻，不接受任何椎管内麻醉，常规使用驱血带。两组患者手术结束拔管时，均使用镇静程度评估RichmondAgitation-SedationScale(RASS)量表评估患者的躁动情况。

　　03

　　术后护理:在麻醉恢复室苏醒后，由恢复室护士询问患者有无腹胀，有无排尿需要等。术后第一天患者开始患肢功能锻炼并下地活动，鼓励其排尿，记录术后第一次自主排尿的时间及尿量，并同时询问排尿时的感受。IC组的患者术前护理同NIC组患者，术中在手术间麻醉后导尿，患者回到病房术后第一天开始行排尿锻炼，并记录尿量后拔除尿管。

　　评价方法

　　病房护士记录患者术后的资料，并比较两组患者在术后发生尿潴留、尿路刺激征、尿路感染的例数。手术室护士在手术结束后，麻醉拔管时评估并比较两组患者术后RASS的评分差异。术后观察出现尿急、尿痛、尿频或血尿等，视为尿路刺激症。术后均查尿常规和血常规，尿培养尿菌落计数>10万/ml可确诊为尿路感染。RASS量表评估：1.不能唤醒；2.非常镇静；3.镇静；4.安静合作；5.躁动；6.非常躁动；7.危险躁动。

　　结果

　　由上表可知，两组患者在尿潴留、尿路感染的发生率上无统计学差异（P>0.05），在尿路刺激症、术后RASS评分上有统计学差异（P<0.05）。

　　讨论

　　本研究结果提示，在TKA围手术期中，不留置导尿管对降低尿路感染风险具有积极作用。随着手术时间的缩短，术中出血量的减少，对于一般TKA手术患者来说，不留置导尿管是可行的。

　　为避免患者术后的尿潴留，本研究中所有患者在术前就练习在床上排尿，并同时做好心理护理，鼓励患者自行排尿。麻醉方式采用全麻，术后膀胱排尿功能也恢复较快。术后我们也通过听流水声，腹部热敷及按摩、调整体位和姿势及心理护理等方法来诱导患者排尿。本研究中，NIC组的患者发生尿潴留的有3例，疼痛评分分别为2分，3分，3分，也通过术后护理的方法缓解了症状，IC组的患者有1例发生了尿潴留，可见术前留置导尿管也不能完全规避尿潴留风险。

　　尿道黏膜损伤或尿路感染是导致尿路刺激症状的主要原因，但大多数是由于导尿插管时尿管的管径或操作技术等原因损伤尿道黏膜。本研究中IC组有5例发生了尿路刺激的症状，其中以尿急和尿痛为主。但术前若无留置导尿管，就可以大大减少尿路刺激症的发生。

　　术后的舒适也是评价临床护理工作的重要指标。在本研究中，术后RASS评分中，IC组患者有3名评分达到5分，这术后躁动的原因可能就与留置导尿管有关。术后在控制尿潴留发生率的前提下，下床活动及功能锻炼时，不留置导尿管也明显更舒适。

　　总而言之，对于全麻下初次单侧TKA的手术患者术前不留置导尿管是可行的。在控制尿潴留的前提下，尽量避免留置导尿管，减少留置导尿管带来的尿道损伤机会，降低尿路刺激症的发生和术后感染的发生，提高患者围手术期的舒适度。