恶性肿瘤的无瘤技术

　　恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。任何检查或操作的不当都可以造成肿瘤的扩散。术前皮肤准备时的磨擦、手术时的挤压、触摸肿瘤均可使肿瘤细胞转移或污染手术创面。因而，在肿瘤的诊治过程中既要防止癌细胞的扩散，也要维护机体的抵抗力。多年的实践经验使人们认识到医源性扩散和转移是造成手术失败的一个重要环节，进而提出了无瘤技术的观念，许多作者呼吁重视无瘤技术，将此观念提到了和无菌观念相同的位置，甚至超出了无菌观念的高度。为了确保手术的无瘤技术，采取了相应的措施，并将这些措施提到了原则的高度来认真实施。无瘤原则包括防止肿瘤细胞扩散和防止癌细胞的局部种植两部分。

　　1无瘤技术的重要性

　　恶性肿瘤在发生发展过程中具有自然播散的潜力，而在肿瘤的诊断和治疗过程中，如某些操作不当能引起肿瘤的医源性播散。在我国，大多数结直肠癌患者发病时已属中晚期，根治切除较困难，可直接蔓延到临近组织、器官，发生血行转移、淋巴转移及种植转移，所以术后的预期效果并不令人满意，手术后5年生存率仍然徘徊在50％左右。其中原因之一就是手术操作过程中未注意无瘤技术导致癌细胞播散，造成手术后的局部复发、种植或转移。“无瘤手术”的重要性关键在于“无瘤观念”的建立，“无瘤观念”是指在恶性肿瘤手术治疗必须遵循的基本原则，它是决定肿瘤根治手术成败的关键，无瘤观念与无菌观念在外科手术中同等重要，严格执行无瘤操作，将使恶性肿瘤医源性播散大大减少，提高术后成活率，手术中注意皮肤切口的保护，瘤灶的隔离，使用一次性止血纱布、切除病灶后更换手套器械以及对手术野的低渗药物冲洗，都是有效的措施，瘤细胞在术中随血液淋巴及种植性转移，导致短期内肿瘤复发，影响病人生存率。据有关报道胃癌术后腹膜复发者占60％，淋巴复发者占25％，其次是肝转移、胃残端复发。胃癌浸润浆膜时，腹腔瘤细胞的阳性率为50％，故参加手术的医护人员每一步操作都应考虑到癌细胞种植与播散的可能，若能严格按照无瘤操作施行手术，将进一步提高肿瘤患者的生存率。徐忠法报道肿瘤手术中纱布等手术用品及冲洗液的瘤细胞检测均有较高阳性检出率。因此，提高手术人员的“无瘤操作技术”对避免医源性播散是至关重要的。

　　2实施肿瘤外科手术的基本原则

　　1不切割原则：手术中不直接暴露、接触切割癌肿本身，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。

　　2整块切除原则：肿瘤切除手术必须将原发癌与所属区域淋巴结进行连续性整块切除，不能将其分别切除或剔除。

　　3无瘤技术原则：肿瘤外科手术执行无瘤技术原则必须和外科医师执行无菌技术原则一样严格，为了减少癌细胞的转移及术后复发，术中尽早结扎相应静脉血流，避免癌细胞的血行扩散。严格执行“无接触隔离技术”(No-touchisolationtechnique)的措施，对不同部位的肿瘤提出了不同规范，如乙状结肠癌先结扎肠系膜下动静脉，并结扎肿瘤两端的肠管。

　　3无瘤技术在传统手术中的应用

　　1手术切口的设计与处理

　　1．1肿瘤手术切口的选择手术切口设计恰当，以能充分暴露手术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉挤压肿瘤。开阔的手术视野，可减少对肿瘤的刺激，利于手术中出现意外出血情况的处理。对肿瘤手术来说，尽量不追求小切口，有些病例术后容易切口内癌细胞残留复发。

　　1．2减少手术切口局部种植创面及切缘处用纱布垫保护，应用无菌手术薄膜将切口皮肤严密覆盖，防止术中血液、渗液污染局部，以减少手术切口局部种植。

　　1．3肿瘤标本及切口的处理手术医生切下的标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，须用弯盘接递。备几个型号齐全、标式明显且密闭的标本袋，术中切下的肿瘤组织及淋巴结及时放入标本袋中，密闭，避免错位或丢失。

　　2手术器械的准备与处理

　　2．1准备双套敷料、器械和手套活检后应更换所有的敷料、器械和手套，然后再行根治术。做癌症手术时，敷料、器械均应准备双套，取活检时用一套器械，如冰冻切片结果为恶性需根治，再启用根治手术敷料、器械包。

　　2．2严格区分“有瘤区”和“无瘤区”术中切瘤前器械和切瘤后器械分开放置，开腹、关腹与术中接触癌种的器械分别单独使用，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的剪刀及其他器械不再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带人其他组织。没有条件更换或必须使用的器械，在无菌盆中用蒸馏水浸泡15min以上再用蒸馏水冲洗后使用。

　　2．3手术器械的处理①将器械轴关节打开，完全浸泡于0．1％含氯消毒剂5～10min，再按照酶洗一水洗一干燥一消毒等步骤进行器械处置，以达到杀灭癌细胞、病毒、芽孢等的作用。②应用冷水和刷洗器械，禁用温热水，因癌细遇热会凝固，附着在器械上不易清除。③先刷洗正常组织使用过的物品，接触过瘤体的物品放在后面处理。④刷洗器械用的毛刷平时浸泡在消毒液中，避免交叉感染。

　　3肿瘤的无接触技术

　　3．1肿瘤与正常组织相隔离肿瘤有溃疡或菜花样外翻时，用手术巾保护，或用纱布将其包扎，使其与正常组织及创面相隔离。

　　3．2手套不直接接触肿瘤手术者的手套不直接接触肿瘤，如遇术中肿瘤破裂，需彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械，术中要及时更换纱布垫，严禁换洗重复使用。手术探查时顺序由远及近，对内脏肿瘤从远隔部位器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，切忌挤压、乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。如要对病变进行反复探查时，探查后立即更换手套，如不更换手套，医生的手就会成为癌细胞传播的媒体，容易造成腹膜转移。

　　3．3避免不必要的接触手术操作过程中动作要轻柔，避免不必要的接触，以免将肿瘤组织中带有肿瘤细胞的血液挤入全身血循环中。手术中先结扎肿瘤的出入血管，再分离肿瘤的细胞组织，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤出人血管，再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。

　　4肿瘤手术分离技术

　　手术中应尽量锐性分离，少用钝性分离。分离操作中动作要轻柔，切忌粗暴或翻来覆去重复操作，减少不必要的接触，以免将肿瘤细胞的血液挤入全身血液循环中。钝性分离清扫彻底性差，且因挤压容易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。手术时采用电刀切割分离，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血行播散及局部种植。

　　5抗癌药物的作用

　　在关闭胸腹腔之前，用无菌蒸馏水冲洗腹腔，使脱落的癌细胞肿胀破裂、溶解。浸泡3-5min后吸尽，不可用干纱布擦吸，防止对腹膜的损伤，引起癌细胞的种植。蒸馏水是低渗性液体，可以裂解肿瘤细胞膜，使肿瘤细胞失去活性。遵医嘱备好顺铂、氮芥等抗癌药物。将化疗药直接注入体腔，体腔药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能充分浸泡在高浓度的化疗药中，增强化疗药物的直接杀伤作用。

　　4无瘤技术在腹腔镜手术中的应用

　　(1)避免腹壁穿刺针穿破肿瘤引起种植转移，有研究表明在腹腔镜操作器械和切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散，在操作中穿刺鞘上下移动可增加腹壁穿刺孔种植转移的机会。因此腹腔镜手术采用将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘，以防止套管的意外脱落，导致气腹的逐渐消失，使腹腔内脱落的肿瘤细胞污染创口，即所谓的“烟囱效应”。

　　(2)注意隔离肿瘤防止腹腔内种植：如癌肿已浸出浆膜或手术不慎切开肿瘤，应用细管从穿刺器伸人，用封闭胶喷射在肿瘤表面，并更换已被癌细胞污染的器械以防癌细胞脱落、播散引起腹腔内种植；

　　(3)减少手术挤压和牵拉，防止血行播散：根据肿瘤部位，结扎速应预先结扎肿瘤的四处血管，以预防癌细胞因手术挤压及牵拉时引起血行播散；

　　(4)注入药物，杀灭肠腔内癌细胞：用剪去侧翼的头皮针，从腹壁穿刺孔导人，将5-Fu注入肿瘤周边，以杀灭周边游离癌细胞；

　　(5)做好活检标本的保护：肿瘤标本取出时用两端开口的塑料袋防护切口，以免造成新的污染；

　　(6)放气前吸净腹腔内液体：腹腔中含有游离癌细胞，有可能随腹腔液通过破损的腹膜流人切口而引起转移，因此在放气前吸净腹腔内液体，以减少转移的发生，有研究发现在腹腔镜卵巢癌手术的研究发现关闭和不关闭腹膜的切口种植转移率分别为2％和58％(P<0．01)，证实了关闭腹膜的作用，同时缝合腹壁穿刺孔还可减少腹壁穿刺孔疝发生的概率，缝合前还应对腹壁穿刺孔进行冲洗。

　　小结：

　　无瘤技术是肿瘤外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。为了减少发生医源性扩散和种植提高恶性肿瘤的治疗效果，要求参加手术的每位成员既要重视无菌观念，又要求不能忽视无瘤技术，从各个环节重点把关，强化无瘤观念，确保无瘤技术得以实施。无瘤技术非常重要，它可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，降低肿瘤种植转移发生率，改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期，提高患者术后生存率。