肝部分切除术手术配合

　　一、解剖

　　肝脏是人体内脏里最大的器官,是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。

　　肝的韧带:肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠韧带.肝肾韧带

　　肝门：长约4—5cm,出入肝门的有

　　（1）在前方，肝总管或左右肝管。

　　（2）在中间，肝固有动脉及其分支。

　　（3）在后方，门静脉主干及其左右分支。

　　二、肝门

　　第一肝门：在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。

　　第二肝门：第二肝门是肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置。

　　第三肝门：第三肝门是肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置。

　　三、肝脏相关知识介绍

　　我们的心脏，能够有力和有规律地跳动、不断地由血管输出新鲜的血液；我们吃的食物，能够完全被消化和吸收；我们的大小脑，能够保持正常的功能，以及我们的肌肉，结实和富有弹性－－这一切都依靠着肝脏。

　　肝脏细胞能够控制和调解体内各种物质，使所有器官都能顺利地操作。

　　更重要的是，肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其它毒素的功能。

　　当细菌毒素侵入时，肝脏里的“转氨酶”便会把毒素分解，人体产生抗体，以后再有同样细菌侵入时，就无法伤害人体了。

　　简单地说，肝脏化解毒素，并且供应充足的营养素，使人体维持一定的免疫系统功能。

　　我们在日常生活中所摄取的食物，有些是含有毒素的（如半熟的海鲜），需要依靠肝脏来分解这些毒素。另一些食物在消化后，就会腐败、发酵而产生毒素，无法被小肠吸收，毒素就会被送往肝脏。

　　所以要是肝脏变弱，无法完全解毒的话，毒素就会被送至心脏。然后，遍布全身引发人体百病丛生了。

　　四、原发性肝癌

　　即肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10万、女27.8/10万[1]。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段。

　　（一）切除范围

　　肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等

　　（二）适应证

　　肝脏良性肿瘤；海绵状血管瘤，腺瘤

　　肝脏恶性肿瘤；原发性肝癌，肝肉瘤，肝转移癌

　　肝外伤

　　肝囊肿，肝寄生虫

　　（三）手术体位

　　若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位

　　若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜30度，右上肢固定在头架上。

　　全肝切除采取平仰卧位。

　　五、左半肝切除术的手术配合

　　（一）洗手护士手术配合

　　1.术前访视：

　　了解病人的病情及一般情况：有无贫血、凝血功能异常、黄疸、腹腔积液等，以便采取必要的措施，增加手术的安全性，减少手术中配合的慌乱。

　　对病人进行术前教育，指导病人配合术前准备工作，帮助病人战胜术前恐惧。

　　同时也要如实对病人家属进行健康教育，大致讲解手术的方法以及可能出现的术中、术后并发症，可以适当介绍一些以往的成功经验，以取得病人家属的信任及其对手术的信心。

　　2.手术切口：右上腹经腹直肌切口、必要时经剑突向左肋缘下延长

　　3.麻醉方式：全麻插管

　　4.用物准备：

　　常规用物：剖腹器械，剖腹敷料，手术衣，大盆，多功能解剖器，纱布垫，纱布，吸引器，22、11#刀片，1、4、7#丝线，11×24圆针、角针，6×14圆针，手套

　　特殊用物：肝拉钩，肝零件，胆囊零件，8#尿管，60ml、5ml注射器，14、16、18#T管，6#、8#硅胶胃管，缝肝线，4-0、5-0滑线，连续关腹线，血管吊带，无菌灯把。

　　5.手术步骤

　　1)常规消毒铺巾。

　　2)与巡回护士共同清点手术用物。

　　3)常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层

　　4)安装悬吊肝拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔。

　　5)用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。

　　6)较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门。

　　7)以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎

　　8)以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。

　　9)肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现左半肝切除线。

　　10)电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口。

　　11)游离左三角韧带

　　12)显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断

　　13)离断肝实质，边切边用6×14圆针4#线行缝合止血，肝断面用缝肝线间断对拢缝合。

　　14)松阻断带，观察出血情况，必要时修补。

　　15)膈下肝面放置引流管。

　　16)与巡回护士清点器械、敷料、用物。

　　17)关腹线全层缝合，再次清点手术用物。

　　18)手术结束，整理手术间。

　　（二）巡回护士手术配合

　　1.常规配合

　　病人进入手术室后，巡回护士认真核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术的部位。大致估计手术时间，为手术做好一切准备。给病人安置合理的体位。

　　常用平卧位，右上肢悬吊在头架上，以避免病人右上肢过度外展。垫高右侧腰背部，必要时可摇床使病人左倾25°，使叶向左倾斜，以便充分暴露肝脏右后叶。

　　检查病人的皮肤，使其不与金属接触，必要时可以另外隔一层橡胶海绵垫，以防止术中电灼伤。检查各类仪器功能是否正常。

　　2.特殊环节配合

　　准备记录入肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长容易造成肝细胞缺血、坏死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻断15min后，每延长5min向手术者报告1次总时间。

　　肝血流阻断期间，巡回护士绝对不能远离手术台，要密切观察手术进展，及时提供所需物品，做好输血输液的准备工作。

　　配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。准备好温热的蒸馏水、生理盐水用于腹腔冲洗，腹腔冲洗前及时、准确估算出血量，为医生正确用药提供可靠依据。

　　六、注意事项

　　术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15---30分钟

　　肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。

　　手术野大，随时注意缝针及用物的去向。

　　肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。

　　术毕仔细清洗整理悬吊肝拉钩。

　　七、体会

　　手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发大血管破裂出血的危险。手术中要备好无损伤血管钳和不同型号的Prolene血管缝合线，以便及时修补血管的破口。

　　配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术中心肺功能、肝肾功能的维护具有重要的意义

　　充分的术前准备能使手术不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间，也可减轻护理工作强度，使得护理配合更为融洽