胃癌腹膜复发转移的防治策略

　　胃癌治疗失败的一个很重要原因为发生腹膜复发转移。然而，胃癌腹膜复发转移的早期诊断困难，如何早诊、早期干预非常关键。临床中关注的问题包括治疗的有效手段有哪些、特殊情况（腹水脱落细胞学阳性）该如何如处理等。对已确诊胃癌腹膜转移患者，姑息治疗方案、可切除腹膜转移的处理、治疗过程中药物的个体化选择等，这些均为临床医生非常关注的问题。CCMTV-临床频道在2014年CSCO临床肿瘤学术年会上邀请到了中山大学肿瘤医院副院长徐瑞华教授、北京大学肿瘤医院沈琳教授、复旦大学附属中山医院刘天舒教授和浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授一起分享对胃癌腹膜复发转移的防治策略问题和见解。

　　腹膜转移的流行病学现状以及危害

　　刘天舒教授：腹膜转移是胃癌三大转移模式中最主要的转移模式，主要是肿瘤细胞的脱落种植。由于生理解剖结构的原因，晚期胃癌很容易发生腹膜转移，另外，本身的手术操作方式也可能加速胃癌的腹膜转移。

　　徐瑞华教授：胃癌的腹膜转移要比卵巢癌的腹膜转移预后差。西方国家推荐，术前先进行腹腔镜探查，再决定下一步的治疗策略。临床中，腹膜转移药物治疗要根据病人的具体情况个体化的选择治疗方案，根据相关研究证实，替吉奥在晚期胃癌腹膜转移的治疗中有一定的优势。

　　胃癌腹膜转移的术前诊断

　　沈琳教授：因为腹膜转移实际上在我们临床上是比较难以探查到的，在第一时间发现病人腹膜转移的情况远远低于实际临床实际情况。现在日本和韩国，基本上腹腔镜探查作为术前检查的常规方案，对胃癌腹膜转移的治疗上有很大的进步。同时，在临床中，若腹腔镜探查后，发现是阳性的患者，选择终止手术，进入姑息治疗阶段。针对淋巴结转移比较多的患者，术后，一般进行腹腔灌注化疗，以减少腹膜转移的可能性。

　　袁瑛教授：手术过程中，腹腔镜灌注出来细胞是阳性的病人，是选择继续手术还是终止手术呢？

　　沈琳教授：对于脱落细胞学阳性的病人，北京大学肿瘤医院一般都是选择终止手术，行腹腔灌注化疗联合全身的系统化疗后，再次评估治疗方案。对于已经出现腹膜转移的病人，基本上不再手术治疗，但是随着腔镜技术的进展，也可能会对已出现腹膜转移做分层治疗。

　　胃癌腹膜转移的个体化治疗药物的选择

　　徐瑞华：关于胃癌腹膜转移，日本的前瞻性的Phoenix研究针对性较强。特别是对于腹膜转移的全身治疗，替吉奥应该可作为基石，包括在NCCN指南中也有提到，腹腔灌注治疗现在应用也比较多。

　　沈琳：腹腔灌注治疗，目的是为了减少腹膜转移的可能性，比单纯的辅助化疗有一定的优势，适用于晚期的或者淋巴结转移比较多的病人，这些是从一些临床经验中可以看到。晚期病人的腹腔灌注治疗，我们一定要注意药物引起的化学性腹膜炎的问题，这类病人往往腹痛比较明显。

　　刘天舒教授：对于潜在腹膜转移患者，随着它的用药时间长，肯定疾病控制的时间会长，临床中，尝试过这些胃癌患者做腹膜灌注化疗，但是，由于曾发生过几例很严重化学腹膜异位。因此，临床中应慎重，这种情况下可以考虑腹水做对症处理合并全身化疗，全身有效果必然会带来局部的缓解。

　　刘天舒教授：替吉奥胶囊作为一个口服的氟尿嘧啶类药物，可以作为长期用药，因为口服的便利性，替吉奥胶囊作为一线，维持或者晚期用药。此外，在全身性肿瘤细胞控制的情况下，腹腔转移的控制也会得到控制。

　　沈琳教授：替吉奥胶囊对晚期的病人腹膜转移的优势，也是有一定的证据的。对于晚期出现浮肿的病人，肿瘤负荷量比较大，由于病人生活质量差，选择用药也要特别关注临床问题。在口服氟尿嘧啶类的药物，替吉奥是有理论基础的。