结肠型克罗恩病手术治疗原则

　　克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）临床表现复杂，目前尚无根治性的治疗方案。CD可发生于消化道任何部位，随着病情进展，可出现狭窄、梗阻、恶变、穿孔、瘘管等并发症，须及时外科干预。结肠型CD具有特有的临床表现及疾病转归，使其处理策略有别于其他部位的病变。正确把握手术时机并权衡手术利弊，选择合适手术时机及手术方式，在多学科综合治疗协作组模式下制定适合病人的个体化临床决策与方案，可使病人获益更多。

　　克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）根据临床表现不同，可分为纤维狭窄型、穿透型与非狭窄非穿透型（炎症性病变）。CD可累及消化道任何部位，蒙特利尔分型依据病变部位分为L1末端回肠型、L2结肠型、L3回结肠型、L4上消化道型［1］。病程＞5年的CD病人中1/3需要手术治疗［2］，70%的CD病人一生中不可避免手术治疗［3］。我国以回结肠型CD最为多见，末端回肠次之，结肠型占15%～20%［4-5］。累及部位不同，其临床表现与手术治疗方案均存在较大差异。本文对结肠型克罗恩病的手术治疗做一简述。

　　纤维狭窄型结肠CD的外科治疗

　　CD并发肠腔狭窄可发生于消化道任何部位，临床表现为炎性或纤维性狭窄不同进程。不同于小肠CD狭窄临床诊断与鉴别常应用行计算机断层扫描小肠造影（computedtomographyenterography，CTE）和磁共振小肠造影（magneticresonanceenterography，MRE），结肠型CD发生的狭窄，影像学检查并无明显优势。内镜检查提示明确狭窄或出现临床梗阻症状的结肠型CD，常需要外科治疗。

　　1.1结肠纤维化狭窄与梗阻结肠型CD常伴随反复发作的病变过程，逐渐发生纤维化狭窄与梗阻。结肠型CD的具体手术方案应根据病变累及范围与部位来制定。局限性结肠狭窄，即病变累及范围＜1/3的结肠肠段时，首选结肠部分切除术，狭窄成形术不推荐应用。根据2016年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南，对于病变累及两段结肠的情况，建议在诊断明确的情况下行多节段结肠切除吻合术［6］。研究发现，结肠多节段切除吻合存在着较高的CD复发风险［7-8］，临床实践中，对于多节段病变结肠CD病人，尤其累及直肠病变，建议行全结肠切除或次全结肠切除术，可能使病人远期获益。狭窄内镜下扩张术对于结肠CD疗效尚不确切，临床应用较多的是针对结肠切除术后吻合口相关的轻中度的狭窄性病变的内镜扩张。由于内镜扩张存在穿孔及出血等风险，操作应在具备手术条件的医疗机构进行。

　　结肠型CD肠梗阻与CD小肠梗阻的外科处理原则相近，应尽量避免行急诊手术，因为急诊手术较择期手术有更高的病死率及并发症发生率［9］。事实上，临床CD肠梗阻病人，经保守治疗大多可获取临床缓解，待转为慢性梗阻后再行后续手术，46%～85%的CD小肠梗阻保守治疗能获取临床缓解［10-11］，但目前针对CD结肠梗阻的临床大样本报道较少。建议临床上对于CD肠梗阻病人应进一步明确病因，控制感染，行肠内或肠外营养诱导缓解，避免贸然进行急诊手术。对于治疗期间发生绞窄性肠梗阻需要急诊手术处理的情况，则应以挽救生命、减少并发症为目标。手术操作力求简单有效，切忌过度追求“完美”，肠造口术应为首选。而对于慢性结肠梗阻型CD病人，外科手术常被建议积极考虑。尤其针对慢性反复发作、纤维狭窄和肠腔扩张、营养不良或治疗期间症状反复发作与加重的结肠梗阻CD病人，在积极准备、消除相关危险因素后更应积极手术。

　　1.2恶变或不典型增生结肠部位病变的CD病人较小肠型有更高的恶变可能［12］。Yamazaki等［13］曾报道结肠发生狭窄的概率（19%）几乎两倍于回肠（11%），并且在狭窄病例中6.8%发生恶变，无狭窄病例仅0.7%发生恶变。Kiran等［14］发现，37.7%发生癌变的克罗恩病在肠镜下以非梗阻性狭窄为临床表现。值得注意的是，1.8%的非梗阻性狭窄病例并未出现不典型增生或腺瘤，仅在术后病理学检查提示为癌变［15］，这提示了克罗恩病恶变的隐匿性。对于出现狭窄的结肠CD病人，应警惕恶变的发生。恶变风险在需要手术干预的重症CD中更高，危险因素包括迟发型（平均发病年龄38岁）、病程长（平均病程18年）、弥漫性结肠病变［15］，有报道氨基水杨酸可能为保护性因素［16］。其治疗不同于散发性腺瘤单纯切除息肉、临床监测即可（腺瘤样不典型增生病灶，多出现在炎症累及部位以外）［17］，出现非腺瘤样不典型增生的CD病人，13%可能已有肿瘤累及，另有30%可伴有高级别上皮内瘤变［18］，应积极手术治疗。此外，术前活检为高级别上皮内瘤变的病人，有45%术后证实为恶变，且36.4%为多灶性病变。目前CD发生不典型增生的自然病程尚不明确，因此临床监测与治疗决策的制定仍存在争议。尽管结肠部分切除术在总体生存时间上与结肠次全切除术或全结直肠切除术差异无统计学意义，由于克罗恩病节段性病变的特点，残留肠段仍有较高的风险发生癌变或高级别上皮内瘤变，从而导致再次手术。据统计，行结肠部分切除术的CD病人随着病情进展，14%～40%会发生异时性结直肠癌。因此，文献［18］研究认为，全结直肠切除术是更安全的手术方式。

　　穿透型结肠CD外科治疗

　　穿透性病变可发展为自发性穿孔、继发脓肿及瘘管形成。此型CD多须外科治疗。

　　2.1自发性穿孔药物治疗期间症状不可控或临床症状持续加重，出现持续心动过速、低血压、高热、粒细胞及炎性因子进行性增高时，临床应考虑穿孔风险，应当及时外科介入。结肠型CD穿孔病变行单纯缝合的失败率较高且安全性较差，应将病变肠段切除，并在无粪便弥漫污染的情况下，行一期吻合术并预防性粪便转流或末端回肠造口。如腹腔弥漫污染，则应在彻底冲洗后行造口转流。对于穿孔病例，术前需要影像学检查明确病变范围、严重程度，并注意有无继发性窦道、脓肿的形成。

　　2.2腹腔脓肿自发性腹腔脓肿通常由穿孔后组织包裹形成，其危险因素包括使用激素、生物制剂，营养不良，腹膜炎等。对于直径≤3cm的腹腔脓肿，首选抗生素治疗；出现全身症状时，静脉抗生素结合经皮穿刺引流及引流后考虑生物制剂应用。在经抗生素及经皮穿刺引流无效的情况下考虑手术引流。应注意的是，脓肿引流后可继发瘘管，多不易自愈，因而多数需要后续手术干预。由于手术本身是一种创伤，不必要的手术可能触发CD病人炎症的级联反应而加重病情，对于并发脓肿的病例，手术切除肠段并非首选。

　　2.3结肠瘘上消化道或小肠部位的肠内瘘形成，多以药物治疗为主，即便出现有症状的小肠膀胱瘘，在控制肠道炎症及针对泌尿系感染的抗生素的积极治疗下，有望获取临床缓解，除非病变肠段出现其他需要干预的并发症，一般不需外科处理［19］。CD结肠型继发肠瘘并发症，尤其瘘管通膀胱、阴道等周围器官时易继发感染，不易控制且临床症状明显，需要手术干预。手术时一般应将病变肠段切除并关闭相应器官瘘口。而瘘管本身并非手术指征，只有在发生梗阻或感染相关并发症时才需要手术介入。发生结肠-膀胱瘘、结肠-阴道瘘时应将切除病变原发灶，对于受累器官或肠段仅行局部修补即可，而是否选择临时性造口应根据术中具体情况而定。

　　CD自发性肠-皮瘘较为少见，文献［20］报道1500例中仅观察到4例。术后肠皮瘘早期多由于吻合口漏继发形成，而迟发型肠皮瘘多由于CD复发造成。对于吻合口漏继发的瘘管形成，在切除病变肠段以外，建议早期行回肠造口，粪便转流利于吻合口生长。对于已经行全结直肠切除并回肠造口术的病人，如果腹壁及小肠浆膜之间的缝合张力过大，引起腹壁造口处组织的受损而继发形成瘘管，则需要重新造口。对于复发所致的瘘管形成，建议配合更高阶的药物治疗方案，也可再次手术切除肠段，重新造口。如原造口部位伴有脓肿或感染，则也应考虑重新选择造口部位［20］。