糖尿病患者， 怎样使用阿司匹林和他汀

　　对于糖尿病治疗而言，内分泌科医生关注更多的是如何减少其慢性并发症，特别是大血管并发症——那些突如其来的急性心肌梗死、脑梗死常常令长久的良好血糖控制化为泡影。

　　我们太渴望能阻止每一次急性心脑血管事件的发生，而这就不得不谈谈两大法宝：阿司匹林和他汀。这两种药物对心血管科和神经科医生来说是再熟悉不过了，对于发生过急性心肌梗死或脑梗死的病人来说，这两种药物将伴随一生，除非出现严重的药物副作用被迫停药。

　　那么，对于没有出现过急性心脑血管事件的糖尿病病人，如何让他们来做一级预防呢？让我们一起重温一下相关的指南和共识。

　　先来看看阿司匹林

　　《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》建议患者服用阿司匹林（75-100mg/d）进行ASCVD的一级预防[1]。涉及到糖尿病患者的有：

　　1、年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素：

　　①早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病）；

　　②高血压；

　　③吸烟；

　　④血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）；

　　⑤蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值≥30mg/g）。

　　2、10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险≥10％，也就是10年ASCVD风险评估中，列为高危人群的糖尿病患者：

　　年龄≥40岁，且1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L；或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L。

　　在《2013抗血小板治疗中国专家共识》中，推荐以下人群服用阿司匹林75-100mg/d[2]：

　　合并下述3项及以上危险因素者：

　　①男性>50岁或女性绝经期后；

　　②高血压（血压控制到<150／90mmHg）；

　　③糖尿病；

　　④高胆固醇血症；

　　⑤肥胖(BMI≥28kg/m2)；

　　⑥早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病)、吸烟。

　　另外共识指出：踝肱指数(ABI)减低(≤0.9)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用阿司匹林抗血小板治疗。

　　《中国2型糖尿病防治指南（2013）》中指出[2]：

　　①有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施。

　　②具有高危心血管风险（10年心血管风险＞10%）者：包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。可服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹林作为一级预防。

　　《中国高血压防治指南2010》中也提到[4]：

　　高血压伴糖尿病、心血管高风险者(10年心血管总风险≥10％)可用小剂量阿司匹林(75-100mg／d)进行一级预防。

　　虽然这些指南共识都对阿司匹林预防动脉粥样硬化性疾病的治疗地位给予了充分肯定，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要评估风险获益，用药前要评估出血风险，并采取防范措施。

　　一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林，对于无任何危险因素年龄≤65岁的女性、糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病的不应使用阿司匹林一级预防[2]。

　　由于潜在的不良反应（出血）可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于心血管低风险（男性＜50岁或女性＜60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险＜5%）的成年糖尿病患者[3]。

　　由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林[3]。

　　30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估[2]。