药不能乱吃：叶酸或显著降低拉莫三嗪疗效

　　研究要点：

　　改善双相抑郁症状方面，喹硫平联合拉莫三嗪显著优于单用喹硫平；然而，在拉莫三嗪的基础上进一步联用叶酸，前者的疗效显著降低。

　　双相障碍抑郁发作的治疗较为棘手。先前已有研究显示，喹硫平联合拉莫三嗪可改善双相抑郁患者的转归。12月10日发表于《柳叶刀·精神病学》的CEQUEL研究中，研究者探讨了喹硫平联合拉莫三嗪治疗双相抑郁是否优于单用喹硫平。

　　作为一种广泛使用的非处方药，叶酸也具有一些治疗单相抑郁的证据；此外，孕妇尤其是正在服用拉莫三嗪者常被推荐使用叶酸，该物质也常常成为维生素片的成分。在这一背景下，研究者进一步探讨了在拉莫三嗪的基础上联用叶酸能否进一步改善双相抑郁的转归。

　　该研究由英国牛津大学及奥地利维也纳医科大学的研究者所开展，采用随机双盲安慰剂对照2×2设计，共纳入了来自英国27个研究中心的202名双相障碍I型或II型患者，年龄≥16岁，目前因抑郁发作需要接受新的治疗。在喹硫平治疗（导入期7-14天）的基础上，这些受试者被随机分入以下4组：

　　▲活性拉莫三嗪+安慰剂叶酸（n=55）；

　　▲安慰剂拉莫三嗪+活性叶酸（n=46）；

　　▲活性拉莫三嗪+活性叶酸（n=46）；

　　▲安慰剂拉莫三嗪+安慰剂叶酸（n=55）；

　　喹硫平起始剂量为50mg/d，第3、4天为100mg/d，第5、6天为200mg，第7天及以后为300mg；拉莫三嗪由25mg/d起始，按FDA处方信息逐步滴定至200mg/d；叶酸剂量为500μg/d。研究主要转归为12周时的抑郁症状快速问卷-16条目自评版本（QIDS-SR16）得分，该量表得分范围为0-27分，分数越高抑郁越严重。研究者对各种不同的联合治疗方案进行了归类比较。

　　结果显示：

　　★12周时，拉莫三嗪组与安慰剂组QIDS-SR16总分平均差异为–1·73（95%CI–3.57-0.11];p=0.066），第52周时为–2·69（–4.89-–0.49;p=0.017），负值提示喹硫平联用拉莫三嗪优于联用安慰剂，如图A；

　　★作为增效治疗，叶酸并不显著优于安慰剂

　　★12周时，叶酸可显著影响拉莫三嗪的疗效（p=0.028）：喹硫平单纯联用拉莫三嗪时，QIDS-SR16的总分差异达–4.14（95%CI–6.90-–1.37,p=0.004）；而同时联用拉莫三嗪和叶酸时，总分差异仅为0.12（–2.58-2.82;p=0.931）；换言之，叶酸严重地拖了拉莫三嗪的“后腿”。

　　研究者指出，CEQUEL研究确认，在喹硫平的基础上联用拉莫三嗪可改善双相抑郁的症状转归，而叶酸则可能使这一效应化为乌有。研究者并未找到任何有关拉莫三嗪与叶酸相互作用机制的既往证据，但上述结果无疑是有价值的，因为研究中所使用的叶酸剂量并不大，很多非处方维生素制剂中的叶酸含量均达到了这一水平。研究者认为，如果一名双相患者需要使用叶酸治疗，那么就应避免使用拉莫三嗪；反之亦然。

　　究竟多大剂量的叶酸足以对拉莫三嗪的疗效造成消极影响，目前尚不清楚。无论如何，药不能停，也不能乱吃。