阿片类药物不良反应，如何各个击破？

　　在临床上，防治不良反应与镇痛同等重要。要最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用，必须重视不良反应的处理。

　　什么是不良反应？

　　不良反应即不符合用药目的或给患者带来痛苦的反应。大致包括以下几种：

　　副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。

　　毒性反应：药物过量时药物作用的延伸，是可预知的。

　　后遗效应：停药以后药物浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效应。

　　特殊反应：与药物作用无关，不可预计的不良反应。

　　阿片类药物不良反应一览：

　　胃肠道症状：恶心呕吐、便秘（90%）；自主神经系统：口干症、尿潴留、体位性低血压；中枢系统症状：嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏；皮肤症状：瘙痒、多汗。

　　不良反应发生的特点：

　　主要发生在用药初期、暂时性或可耐受、便秘可长期持续存在。

　　副作用持续时间：

　　短时间（7~10天）：产生耐受，出现恶心呕吐，嗜睡，呼吸抑制，镇咳，尿储留等症状。

　　中度耐受（数月到1年）：出现心率减慢，瞳孔缩小的症状。

　　长时间：不产生耐受，便秘的现象比较严重。

　　如何鉴别不良反应？

　　排查用药，发现可能的药物相互作用；排查阿片类药物以外的临床因素。

　　提示：如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释。

　　各个击破——便秘的处理方法：

　　便秘可出现应用阿片药物的初期，并持续存在镇痛治疗的全过程。常出现下述三种排便障碍中的任何一种组合：排便次数减少、排便困难或排不尽感、粪便干结坚硬。

　　便秘的病因：

　　1.肿瘤直接原因：肿瘤阻塞肠道、肿瘤压迫肠管、神经、脊髓损伤、高钙血症。

　　2.药物：阿片类药物、化疗药、止吐药。

　　3.肿瘤间接原因：虚弱、进食量减少、脱水、肠蠕动减弱、体力差、意识不清、住院治疗，排便环境改变。

　　4.电解质平衡紊乱。

　　预防：

　　多饮水，饮食：含纤维食物、蜂蜜、银耳……，养成规律排便习惯，适当活动，腹部按摩。

　　便秘的治疗阶梯：

　　第一阶梯：刺激性泻剂+/-软化剂（液体石蜡，多库酯钠、新清新宁片

　　第二阶梯：刺激性泻剂+渗透性泻剂、新清宁片+福松/乳果糖

　　第三阶梯：采取直肠措施（栓剂、灌肠）、甘油灌肠剂

　　便秘的防治药物分类：

　　恶心呕吐

　　发生率约30%。一般发生于初期，多在4-7天内缓解。恶心呕吐应首先排除其他原因：便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症。

　　治疗

　　轻度恶心：维生素B610~20mg；胃复安5~10mg；氯丙嗪12.5~25mg,Bid或Tid

　　重度恶心：恩丹西酮8mg，PO；呕必停5mg，PO；氟哌啶醇50mg/次，Bid或Tid

　　嗜睡

　　镇痛理想后的表现，少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静的不良反应，数日后可自行消失，少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等。此时应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙。

　　预防：初次剂量不宜过高，调整计量25%~50%幅度逐渐增加，老人应注意谨慎用药。

　　治疗：减少阿片类药物剂量、换用其他镇痛药物、改变给药途径等。必要时可给予兴奋剂：咖啡因100~200mgPO、哌甲酯5-10mg（早、午用）、右旋苯丙胺5-10mgQD。

　　尿潴留

　　发生率低于5%，老年男性前列腺腺增生患者容易发生，同时使用镇静剂患者发生率高达20%。

　　预防：避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈。

　　治疗：膀胱区按摩、流水诱导、选择性α1-受体阻滞剂治疗、导尿。

　　眩晕

　　发生率约6%，主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解，晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生。

　　预防与治疗：初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎。可使用抗组胺类药：苯海拉明25mgPO、甲磺酸倍他司汀1~2片bid或tid治疗。

　　瘙痒

　　发生率低于1%，皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生。

　　预防与治疗：注意皮肤护理，使用润肤露、凡士林等保持湿润；避免搔抓、刺激；内衣质地松软，尽量使用纯棉制品。可使用复方倍他米松注射液或0.1mg以下小剂量纳洛酮来治疗。

　　小结

　　（1）心中有谱：才能知道，想到；

　　（2）细致排查：排查合并用药，临床因素；

　　（3）积极预防：关注“个体化”的高危因素，预防用药；

　　（4）科学处理：结合患者特点，给予对症处理。