婴幼儿腹泻的原因、治疗和预防

　　婴幼儿腹泻的发病机理

　　一方面，小儿消化系统发育尚未成熟，功能不完善，胃液酸度偏低，抗感染能力低，对食物的耐受力差，如果受冷、受热、吃了不洁或不消化食物及发热感冒等都会发生腹泻。另一方面，婴幼儿生长发育迅速，所需营养物质相对较多，胃肠道的负担较重，也是引起婴幼儿腹泻的重要原因。

　　婴幼儿腹泻的发病率

　　腹泻病是儿童的常见病，据有关资料，我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%，平均每年每个儿童年发病2.01次，其死亡率为0.51%。因此，对小儿腹泻病的防治十分重要。

　　婴幼儿腹泻病的病因：

　　有多种病因、多种因素所致，分内在因素、感染性及非感染性三类。

　　1.内在因素

　　(1)消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

　　(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道slgA均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。另外，新生儿，出生后尚未建立完善的肠道正常菌群，对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质，且食物和食具污染机会较多，肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。

　　(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

　　2.感染因素

　　(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起。

　　1)细菌：除法定传染病外。①大肠杆菌:按其致病机制分类为致病性大肠杆菌、产毒素性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、粘附性大肠杆菌;②空肠弯曲菌;③耶尔森菌;④其他：鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽胞杆菌等。

　　2)病毒：①轮状病毒，是引起婴幼儿腹泻的主要病原;②诺沃克病毒;③肠道腺病毒;④其他：星状病毒、杯状病毒、冠状病毒，等等。

　　3)真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌.一些原虫的感染如蓝贾第鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫、阿米巴原虫等。

　　(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

　　3.非感染因素

　　主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻。一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻、先天性氯化物性腹泻、遗传性果糖不耐受症、胰腺囊性纤维性变、原发性肠吸收不良等都可引起腹泻。牛奶蛋白过敏者，吃生乳后48小时发生水样泻。

　　4.小儿迁延性和慢性腹泻

　　病因复杂，目前认为包括感染、过敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等，其中以感染后腹泻最为常见。对慢性腹泻患儿肠粘膜活检结果表明，小肠粘膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。①急性感染性腹泻多为一过性的。但如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染病原，或因感染严重损伤肠粘膜，则急性腹泻可转为慢性腹泻。多数因粘膜持续损伤致腹泻迁延不愈，少数为感染原持续作用。十二指肠、空肠粘膜变薄，肠绒毛萎缩，肠细胞胞质溢出、脱落增加，微绒毛变性，上皮细胞更新加速，这可能与肠粘膜表面微生物的粘附有关。由于粘膜再生时间不足，这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞，故功能低下。双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，加上有效吸收面积的减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。另外，肠粘膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性，使粘膜对外来抗原致敏。②营养不良患儿，腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖。由于大量细菌对胆酸的脱结合作用，使游离胆酸浓度大为增高。高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用，还阻碍脂肪微粒的形成。严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体水平降低，因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性。总之，持续腹泻易发生营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，恶性循环。

　　婴幼儿腹泻的治疗(仅供参考,出现症状赢应到当地正规医院就诊)

　　一、原则

　　1、开始出现腹泻后，给消化道以适当的休息；

　　2、控制肠道内外感染；

　　3、纠正水与电解质紊乱；

　　4、良好的护理。

　　二、饮食疗法

　　开始时给消化道以适当休息，轻，中型患儿减食至平时半量左右4～6小时；重型者6～12小时，减食期间液体补充：轻，中型患儿配制“初液盐”口服，病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍，口服葡萄糖液浓度不宜超过2%，钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液，恢复饮食时，人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤，稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到浓，逐步增加，除食欲不振和严重呕吐外，加乳无须顾虑，因腹泻后患儿体内营养大量消耗，增加食物后虽大便次数可增加，但肠道吸收与食入量成正比，禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良，一般应于治疗48小时后给以足够热量，5天左右恢复正常饮食。

　　三、液体疗法

　　1、口服补液盐：1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐所配制的饮料，在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用，我国自1980年以来在各省市广泛使用，取得较好的效果，配制1升ORS饮料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g，其电解质浓度为：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L，由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L，K10～13.3mmol/L，以40～53.4mmol/L，HCO315～20mmol/L，葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖浓度仍保持促进消化道水，钠的吸收，第一日给ORS量：轻度脱水50～60ml/kg，在4小时内服完；中度脱水70～100ml/kg，在4～6小时内服完，同时应按后述方法补充钾和钙，最近，WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠，因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定，临床应用也证实了这种代替法的优点，此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉，认为用谷物粉配制后，味道可口患儿容易接受，服用时发生呕吐者较少，粪便成形较快，临床实践已证明其疗效，确能促进水和电解质的吸收，华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脱水，优于用ORS原方，至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者，皆需先静脉补液，如在农村不便进行静脉滴注，也可用胃管滴注ORS，如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好，则应设法静脉输液。

　　2、胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿，应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则，分步骤地进行治疗，先较快地恢复循环量并补充累积损失，再较慢地补充继续丢失和生理消耗，近十余年来，国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势。

　　(1)补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量，继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg（轻度脱水120～150ml/kg，中度脱水150～180ml/kg，重度脱水180～200ml/kg），一般病例4～12小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内），如腹泻仍重，第二天有的仍需输液，高渗性脱水需在2～3日内缓慢纠正脱水，脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100～120ml/kg。

　　(2)液体组成：第一日补液内容：等参电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为1：1（相当于1/2张力电解质液）；低渗性脱水用2：1（相当于2/3张力电解质液）；高渗性脱水时，应根据高渗的严重程度，使二者的比例成为1：1至1：2（总浓度相当于1/3张力电解质液），避免血清钠浓度降低过快，引起相对性水中毒，1990年Ronaldkallen建议平均全日给钠，对病情较轻，肾功能较好的患儿，或条件不具备时，电解质液可单用生理盐水，但酸中毒明显时应用“2：1液”（生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分）作为含钠液，有低钾血症者，在输液排尿后，在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入。

　　(3)补液的步骤及速度：原则是将所需液体按含钠浓度，先浓后淡，先快后慢地输入，开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液，高渗性脱水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液，4分生理盐水，2分1/6mol乳酸钠液）20mlg/kg，在半至1小时输入，以恢复循环量，然后再将含钠液浓度逐渐降低，将全部液体在24小时内输完（高渗脱水在48小时输完），一般速度为8～10ml/kg/小时，高渗性脱水按5～8ml/kg/小时，低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小，应避免输高渗性液体，Kallen建议补液。

　　(4)钾的补充：一般患儿补钾2～4mmol/kg·d（相当于10%KCI液1.5～3ml/kg·d）在患儿排尿后开始口服，将全日量均分为3～4次，低钾明显者，可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%)，全日量可增至4～6mmol/kg·d（相当于15%KCI2～3ml/kg·d），如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入），应均匀分配于全日静脉输液中，较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中（0.3%KCI）静脉滴入，低钾情况一般都能好转，然后将所需氯化钾其余部分分3～4次口服补充，静脉给钾过浓，过快，可致高钾血症而猝死，应特别注意，因食物中含钾丰富，饮食恢复至正常量一半时，可停止补钾。

　　(5)钙和镁的补充：在补液过程中，如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐，可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍，静脉滴入，必要时可重复，能口服时可给10%氯化钙5～10ml/次，每日3～4次，此类患儿多有佝偻病，抽搐停后可肌注维生素D20～30万单位，并继服钙剂，脱水重，久泻及有低镁症状者，可肌注25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

　　(6)对严重酸中毒的处理：一般酸中毒经上述输液治疗，肾功能恢复后，多可纠正，如酸中毒严重，可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量，代替等量的生理盐水。

　　(7)输血或血浆：对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆，每次25～50ml，必要时1～3日重复一次，共2～4次，贫血者代之以输全血。

　　四、中医疗法

　　五、控制肠道感染

　　针对病原体采用适当的抗菌药物，尤对严重病例为然。

　　1、对致病性大肠杆菌感染：除侵袭型大肠杆菌外，很少侵入组织，细菌大量聚积在肠道内，应选用肠道不易吸收的杀菌药，疗效不好时，应测药物敏感试验，作为用药参考，常用药物用：卡那霉素、庆大霉素、巴龙霉素、甲氧苄氨嘧啶。

　　2、对侵袭型大肠杆菌感染：肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好，可采用治疗杆菌痢疾的药物，氨苄青霉素效果较好，剂量50mg/kg·d，分4次静脉注射。

　　3、对鼠伤寒感染：应根据药敏感试验选用抗生素，药敏结果未出前，用氨苄青霉素或复方新诺明等。

　　4、对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌，绿脓杆菌或变形杆菌感染：发现有早期菌群紊乱情况时，应及时停原用抗生素，给口服乳酶生0.3～0.9g每日3次，可扶植肠道常住菌，抑制致病的过路菌，并加服复合维生素B，维生素C和叶酸，可在数日内纠正肠道菌群紊乱，症状也随之好转，如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时，可用正常婴儿大便5～10g，以生理盐水混成混悬液，每日1次，直肠保留灌肠，可较快恢复，有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素，新型青霉素，庆大霉素，万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素Ｂ，羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素，卡那霉素或头孢霉素治疗。

　　5、对轮状病毒感染：用α干扰素10u/次，每日2次肌注注射，连续3～5天治疗秋季腹泻有显著疗效。

　　6、对空肠弯曲菌感染：以红霉素为首选药物，剂量25～50mg/kg·d，分3～4次口服，对庆大霉素，新霉素，痢特灵亦敏感，但对复方新诺明不敏感。

　　7、对肠炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺药均有效。

　　8、对真菌感染：口服制霉菌素，剂量12.5万～50万单位，每日2～4次，同时停用原来应用的抗生素，如肠道吸收功能受损明显，宜选用注射药物，如二性霉素乙。

　　预后

　　取决于病因，营养状况及治疗的迟早，耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差，病毒性肠炎预后良好，营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差，病情重，治疗较晚，发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良。

　　婴幼儿腹泻的预防

　　1、鼓励母乳喂养，尤以生后4～6个月和第一个夏季最重要，应避免夏季断奶。

　　2、人工喂养时要注意饮食卫生和水源清洁，每次喂食前用开水洗烫食具，每日煮沸消毒一次。

　　3、母乳和人工喂养都应按时添加辅食，切忌几种辅食同时添加。

　　4、食欲不振或在发热初期，应减少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服补液盐配成饮料口服。

　　5、夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物，婴儿体温调节功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通风。

　　6、患营养不良，佝偻病或肠道外感染时，应及时治疗，防止并发腹泻。

　　7、感染性腹泻，尤其是大肠杆菌，鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的，传染性很强，易在病房内广泛传播，必须严重消毒隔离，否则易在儿科病房发生交叉感染，消毒方法以过氧乙酸烟熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外线照射，腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸烟熏彻底消毒。

　　8、下地玩耍的小儿饭前便后要洗手。

　　9、医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施，以免再犯腹泻。

　　轮状病毒肠炎流行甚广，疫苗为理想的预防方法，对轮状病毒已有疫苗口服的报道，保护率为80%以上，但持久性尚待研究。