儿童遗尿症的诊断和治疗

遗尿症，就是我们通常说的「尿床」，是儿童和青少年常见的疾病，如果遗尿不及时治疗，常常会影响患儿的身心健康，造成社交回避，甚至引起多种精神障碍。

什么是遗尿症呢？国际尿控协会和国际疾病分类（ICD-10）¹是这样规定的，儿童大于 5 岁时，每月出现尿床且持续 3 个月以上，就称之为遗尿症。这里需要强调的有三点，一是年龄在五岁以上，二是每个月至少发生一次尿床，另一个是持续三个月及以上。

根据我们在中国进行的遗尿症发病率调查，10 年前中国遗尿症的发病率明显低于欧美国家，最近的调查显示，中国儿童和青少年夜遗尿症的发病率较 10 年前显著提高，已接近欧美国家发病率的水平。目前国内 6-7 岁学龄儿童遗尿症发病率已经超过 10%，直到 18 岁成年仍然有 1%-2% 的青少年存在遗尿症 ^2-3。

根据遗尿症的病因是否能明确，我们将儿童遗尿症分为未知病因的原发性遗尿症，以及存在明确病因的继发性遗尿症，例如存在神经因素、脊髓栓系等等。

无论原发性遗尿还是继发性遗尿，可以归纳为三方面病理生理机制。第一个是大脑觉醒障碍，遗尿儿童和青少年夜间睡眠比较「沉」，不容易叫醒，也就是通常所说的觉醒障碍；第二个是夜间尿液产生过多，正常人夜间肾脏产生的尿液较白天明显减少，以保证睡眠相对稳定。但是遗尿症的孩子往往夜间产生的尿液增多以至于超过膀胱能够储存的尿液量。出现夜尿多尿主要是因为体内调节尿液生成的抗利尿激素的缺乏及昼夜节律受损；第三个是膀胱和尿道功能存在问题，膀胱在储尿的时候是不收缩的，但有些遗尿的孩子夜间入眠后膀胱不自主收缩，伴有尿道括约肌不自主松弛，这样造成孩子在睡眠过程中发生漏尿或者遗尿。

原发性遗尿症可以根据症状进行分型，根据是否伴随白天下尿路症状将遗尿症分为单症状遗尿和非单症状遗尿。单症状遗尿症只有夜间遗尿症状，白天基本正常，非单症状遗尿症白天也存在尿频、尿急等下尿路症状。不同类型遗尿症的治疗方案及考虑因素是不一样的，单症状遗尿只需要考虑夜间遗尿的治疗，非单症状遗尿需要将白天尿频、尿急与夜间遗尿综合考虑给予治疗。还有一种特殊类型遗尿称为顽固性遗尿，儿童期治疗效果不佳，甚至持续至成年期，遗尿较为顽固，这类病人需要进行深入检查，比如尿动力检查，将膀胱和尿路功能情况评估清楚，对综合治疗有极大的帮助。

根据遗尿症的定义，通过详细具体的问诊，遗尿症的诊断并不困难。但遗尿症的诊断更重要的是病理生理分型以及其他继发的病因，问诊除了要了解夜间和日间的下尿路症状情况以外，还要进行伴随症状（如便秘、睡眠呼吸暂停综合征、多动症）、其他病因（糖尿病、脊柱裂）的详细问诊和检查。根据问诊的线索进行有针对性的实验室检查和影像学检查也是非常有必要的。排尿日记也是必须要进行的，根据连续 7 个夜晚及 3-4 个白天对饮水、排尿、排便、睡眠等的记录，进行病理生理分型。如果夜间的总尿量（睡觉后排尿量+晨起第一次排尿量）大于预期膀胱容量（不同年龄儿童的预计膀胱容量）的 130%，那么这类病人就是夜间多尿型。如果白天最大一次排尿量小于预期膀胱容量的 65%，那么就判定为膀胱容量减少型。如果两者都存在那么就是混合型，两者都不满足就是正常型。在一系列的问诊、检查、排尿日记之后就可以明确遗尿症的分型及病因，并进行相应的治疗。

遗尿症什么时候需要治疗？五岁之前的孩子夜里尿床，建议进行非药物性治疗，比如把尿训练，夜间叫醒，限制睡前饮水量，调整行为习惯等等方法，等待孩子建立排尿-觉醒神经反射。5 岁及以上的患儿，除了进行基础的生活方式改善之外还需要根据排尿日记的分型进行药物或其他治疗。

功能性膀胱容量降低的患儿推荐警铃疗法，睡前将警铃的导线连到尿不湿、尿布或者内裤上，一旦尿床发生警铃报警，孩子就会醒来，以此反复强化排尿-觉醒反射。一般两到三个月后，患儿就可自主觉醒排尿。因警铃疗法会影响家长及患儿睡眠，故依从性较差，疗效可达 70% 以上且复发率低。膀胱功能容量降低也见于膀胱过度活动症的患者，可以应用 M 受体阻滞剂进行治疗，如奥昔布宁、托特罗定等。

夜间多尿型的患儿需要应用去氨加压素（DDAVP，弥凝）治疗，每日睡前 1 小时服用 2 片（0.2 mg），同时需要在服药前一小时至服药后 8 小时限水。疗程一般为 3 个月，如果患儿完全应答，可以慢慢的逐渐减量。去氨加压素（弥凝）的有效率达到 70%，但有些患儿停药后，遗尿症状会复发，故停药时需要注意逐渐减量直至完全停药，可以大大降低复发率。于此同时还需要加强随访并及时进行疗效评估。

文建国最后呼吁各位专家、患儿家长正确认识遗尿症，正确选择治疗路径和治疗方案，遗尿症的治疗基本上都取得好的疗效。