蛋白尿这么多 预后还可以不错？

前两天，肾上线为大家详细介绍了有关IgA肾病的知识→年轻人最常见的肾炎---IgA肾病，该如何避免尿毒症的发生？我们从这篇文章中知道，蛋白尿长期大于1g/天的IgA肾病，预后是不够好的，随着时间的推移，进展为终末期肾衰竭的概率较大。

但我们今天要介绍的是蛋白尿可能一直达不到小于1g，但预后仍然可以挺好的一个疾病类型---膜性肾病！

越来越常见的膜性肾病

膜性肾病本来是一个中老年人很常见的肾病类型，通常发生在40岁以后。

但由于近年来，空气污染、环境污染等因素，导致膜性肾病的发病率越来越高，且呈现年轻化趋势，不只有中老年，也有更多年轻人患上了膜性肾病。

膜性肾病发病特点

膜性肾病发病特点是，通常以“肾病综合征”的形式起病，肾病综合征是个什么形式呢？

1）大量蛋白尿：蛋白尿大于3.5g/天

有些膜性肾病的病友蛋白尿多的时候，甚至可以达到每天漏20g蛋白。

2）低蛋白血症：抽血检查白蛋白低于30g/L

可以说发病是相当有特点的了。因为每天漏这么多蛋白，患者会逐渐出现水肿、高脂血症等其他伴随表现。

当然，也不是所有膜性肾病的肾友蛋白尿都这么“吓人”，部分肾友的蛋白尿比较少，可以表现为无症状尿蛋白。

膜性肾病的分类

膜性肾病根据病因分为特发性膜性肾病（又叫原发性膜性肾病），以及继发性膜性肾病。

医生单纯从临床表现上来看的话，很难区分两者，会进一步根据患者的病史，如是否接触了肾毒性药物以及有没有基础疾病；进行血液检查如PLA2R抗体是否为阳性；或者是肾穿刺活检等，来综合判断，是哪种情况。

对于继发性膜性肾病，临床主要是针对病因治疗：停用诱发疾病的毒性药物，或者是针对原发疾病的治疗，肾病通常会跟着好转。

咱们下面具体针对特发性膜性肾病讲解。

特立独行的特发性膜性肾病

从刚才的介绍我们已经知道，膜性肾病的肾友，蛋白尿通常是很突出、很多的，而大量蛋白是导致肾衰竭的头号因素，那是不是蛋白尿不转阴，膜性肾病就一定会尿毒症呢？

研究表明：即便膜性肾病没有完全缓解，只达到部分缓解，预后都将明显的改善。

这是肾病领域权威杂志《Kidneyinternational》发表的一篇特发性膜性肾病的长期随访研究，研究显示：

完全缓解的肾友，蛋白定量小于0.3g/天，预后是极佳的，几乎没有人因此而发生肾衰竭；而部分缓解的肾友，蛋白尿在0.3~3.5g/天，且比刚开始的蛋白尿少了50%以上，预后也是不错的，大部分的肾友肾功能可长期保持稳定，进展很缓慢。而完全没有缓解的，蛋白尿依然大于3.5g/天，则预后不佳，随着时间推移，越来越多的肾友进入了尿毒症。

并且，也有研究显示，即便起病时蛋白尿很多，在发病1年时，如果蛋白尿的下降幅度超过50%，在之后的时间，他终将会获得自发缓解。

也许蛋白尿总是降不到1g以下，还在1g、2g徘徊，很多肾友会特别的着急，但研究却告诉我们，即便只是部分缓解，膜性肾病的病友长期预后也是相对不错的。

膜性肾病的治疗

临床根据肾功能恶化的风险将膜性肾病分为低危、中危、高危组。

1）低危组：在6个月的观察期内，24小时尿蛋白持续低于4g/天，血肌酐正常；

2）中危组：24小时尿蛋白在4-8g/天之间，持续6个月以上，肌酐正常或基本接近正常；

3）高危组：24小时尿蛋白在3个月内持续在8g/天以上，或者肾功能下降考虑为膜性肾病所致。

因为膜性肾病有自发缓解的倾向，而且一旦获得缓解预后好，因此对于低危、中危的患者，可以选择观察一段时间，观察期使用保守的治疗方案，ACEI或ARB类（即普利和沙坦类）的充分支持治疗。

而对于随访6个月后，尿蛋白无好转并持续超过4g/d，或者蛋白尿增多大于50%，以及高危的患者，肾病综合征较重或有并发症；或者是6-12个月内无其他原因的Scr-≥30%则建议使用免疫抑制剂的方案。

但如果血肌酐长期大于309μmol/，肾脏明显缩小，合并严重、致命性感染的患者则慎用免疫抑制剂的治疗。

由于篇幅所限，膜性肾病的合并症问题我们将在其他文章中继续。