18年前,RAS阻断剂(即肾病患者常用的普利和沙坦类药物)首次被循证医学证实,对糖尿病肾病具有肾脏保护作用。一直到今天,依然只有RAS阻断剂,是糖尿病肾病患者延缓肾病进展、避免尿毒症,疗效确切的唯一治疗药物。
很快,这一历史将被改写。
全球顶级医学杂志《新格兰医学期刊》最新公布了CREDENCE临床试验的最终结果,这是一项足以颠覆目前糖尿病肾病治疗模式的研究。
有请肾上线医生团成员李嘉华医生为我们详细解读。
卡格列净,2013年被美国FDA批准用于糖尿病的治疗。
2017年,CANVAS临床试验验证了在一般的糖尿病人群,卡格列净有显著的心血管保护作用,同时还发现卡格列净能延缓肾病进程。
然而,在CANVAS中也发现卡格列净的可能存在一些严重副作用,包括脱水、泌尿系感染、酮症酸中毒、骨折、及截肢风险。CANVAS研究给糖尿病患者带来希望的同时也萦绕着对副作用的担心。
在这个背景下,CREDENCE临床试验进一步推进,专门针对具有糖尿病肾病的人群(尿蛋白大于0.3克每天),以肾病进展为首要临床终点。
CREDENCE临床试验在2014年开始,本来计划5年的临床试验,在2018年就因为出众的临床结果而提前终止!当时我在肾上线写过这篇报道→糖尿病肾病新药时代的到来:降糖降蛋白,护心更护肾!
就在几天前,CREDENCE的结果终于揭晓!我跟大家解读一下。
这项实验共招募了来自38个不同国家,4000多位2型糖尿病合并蛋白尿的患者。
以下是他们的基本情况:
糖化血红蛋白在6.5~12%(平均8%);
肾小球滤过率30~90ml/min/1.73m2(平均52);
尿白蛋白肌酐比300-5000mg/g(平均927)注释:尿白蛋白肌酐比大于300者,对应24小时尿蛋白定量一般大于0.5g
所有人在入组之前,均服用了至少4周以上充分剂量的RAS阻断剂。入组后,将他们随机分为两组:
一组给与安慰剂;
一组给与卡格列净100mg 一天一次口服;
然后观察他们的肾脏结局。
最终研究结果表明:卡格列净能降低2型糖尿病慢性肾病患者的蛋白尿水平,显著降低其尿毒症、血肌酐倍增的发生风险,能够减少因肾脏病和心血管疾病死亡的风险,以及降低心衰的住院率。
副作用方面,脱水、泌尿系感染和酮症酸中毒依然显著,但之前观察到的骨折和截肢风险在CREDENCE并没有出现。
作为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药,卡格列净的这项研究,为糖尿病肾病治疗,带来了颠覆性的新突破!
卡格列净属于SGLT2(钠-葡萄糖协同转运蛋白)抑制剂,目前这类药物已经上市了多款“兄弟”,如恩格列净、达格列净。其他同类药物的以肾脏事件为终点的临床研究(EMPA-Kidney, DAPA-CKD)同样值得期待。
最后,再说一点未知的领域:
1. 在肾小球滤过率低于45(eGFR)以下(CKD3b期以下),SGLT2抑制剂的降血糖效果几乎可以忽略不计。但肾小球滤过率30-45之间的糖尿病肾病患者依然有明确的肾脏保护作用,初步推测是降低肾病患者的肾小球滤过压力。SGLT2抑制剂的肾脏保护机制是什么是目前的研究热门。
2. SGLT2抑制剂对于其他非糖尿病型的慢性肾脏病合并蛋白尿患者(比如高血压肾病和IgA肾病)有没有同样的保护作用?这个还需要进一步的临床试验。
3. SGLT2抑制剂在eGFR20-30(CKD4期)的患者还有没有肾脏保护作用?这个需要等EMPA-Kidney临床试验的结果。
4. SGLT2抑制剂和GLP1激动剂联用会不会有更好的心肾保护作用?进一步临床试验已经在开展。
2型糖尿病是导致全球尿毒症人数节节攀升的主要原因之一。2型糖尿病患者通常集心脏病、肾脏病、肥胖、高血压于一身,而列净类药物能降糖、降心血管风险、降尿蛋白、降低尿毒症风险,实在是“一箭N雕”的新一代“神药”。
对于糖尿病肾病患者,并且有蛋白尿,在最大化RAS阻断剂之后,哪怕你的血糖控制良好,也应该考虑加用SGLT2抑制剂。但与此同时,我们也要注意到这类药物的副作用,包括尿路感染、低血压、脱水、酮症酸中毒等。
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健客价: ¥47.8治疗原发性高血压。合并高血压的II型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥17.8用于治疗高血压病。
健客价: ¥18.9治疗原发性高血压,合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥18治疗原发性高血压。合并高血压的Ⅱ型糖尿病肾病的治疗。
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健客价: ¥36.4治疗原发性高血压。合并高血压的Ⅱ型糖尿病肾病的治疗。
健客价: ¥30本品可作为单药治疗,或与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (详见包装内部说明书)
健客价: ¥79养阴清热,活血化瘀,益气固肾之功效。主治糖尿病气阴两虚兼血瘀所致的倦怠乏力,气短懒言,自汗,盗汗,五心烦热,口渴喜饮,胸中闷痛,肢体麻木或刺痛,便秘,舌质红少津,舌体胖大,舌薄或花剥,或舌黯有瘀斑,脉弦细或细数,或沉涩等症及2型糖尿病并发症见上述证候者。
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