心衰合并肾衰是临床上很难处理的一种情况。
随着心血管疾病的高发和慢性肾脏病的患病率越来越高,心衰合并肾衰的两难情况已经相当常见。
如果二者有因果关系,往往被称为“心肾综合征”。
其实,心肾一体,息息相关,相互影响,往往一损俱损,一伤皆伤。(请点击文中蓝色字体阅读相关内容,下同)
简单讲,心衰会引起肾灌注不足,导致肾损伤或者肾衰加重;肾衰引起水盐毒素排泄障碍,导致高血压恶化、容量负荷增加,会增加心脏负担,加重或诱发心衰。
因此,心衰、肾衰同时存在成为了一个恶性循环,临床上往往顾此失彼,矛盾丛生。
昨天和大家一起聊了聊利尿剂的问题(详见肿么办?)。
今天接着说一说心肾俱伤时如何高效地使用利尿剂。
心肾功能减退时往往需要以强利尿剂——袢利尿剂为主。
袢利尿剂有哪些?
常用的襻利尿剂有:呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
关于这三种强利尿剂,首先请大家记住三个数字:4、2、1。
呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效剂量分别是40mg、20mg、1mg。
半衰期(在体内代谢掉一半的时间)分别是:托拉塞米4小时,呋塞米2小时,布美他尼1小时。
心肾皆衰时袢利尿剂口服还是静脉用药好?
因为心衰肾衰时患者往往有胃肠道水肿或者缺血,口服药物吸收率较差,利尿效果大打折扣。
静脉注射给药不存在吸收率的问题,所以推荐首选静脉给药的方式。
但是请注意这是心衰、肾衰发作时的做法,而不是任何时候静脉用药都比口服好。我们静脉输液做的太多了。
一次性给药好还是持续用药好?
一次性间断给药,临床上称为“弹丸”式给药,也就是一次性静脉注射较大剂量的袢利尿剂,起到迅速提高利尿剂药物浓度的效果,以期获得较好的利尿效果。
其实不然,这里存在一个认识的误区。
误区在哪里?
因为袢利尿剂的半衰期较短,在一次性给药的间期,袢利尿剂在髓袢局部的浓度会低于有效利尿浓度。
导致袢利尿剂对髓袢重吸收钠的抑制减弱,髓袢开始“反跳”性的大量重吸收钠,出现利尿后“报复性”钠重吸收增加。
由此造成“利尿剂抵抗”,从而减低袢利尿剂的效果。
为什么有时候持续静脉给药效果也不好呢?
所谓细节决定成败。
单纯持续缓慢泵入袢利尿剂往往不能快速达到有效利尿浓度。
因此需要在持续泵入药物前给一次“负荷”量,也就是先“弹丸”式给一次较足剂量的袢利尿剂,之后持续泵入。
以呋塞米为例:静脉推注40mg后再持续泵入呋塞米,每小时给药5~40mg(可先快后慢),常规情况下每日总量不超过200mg。
警惕剂量不足或者过量
过犹不及,袢利尿剂也是如此。
袢利尿剂在一定剂量范围内效果与剂量相关,再增加剂量往往不能提高利尿效果,反而增加耳毒性等副作用。
但是也要警惕用量不足。
因为肾衰时利尿剂反应差,往往需要正常起始剂量的3倍以上才奏效。
但是也不能无限增加剂量,比如急性心肾综合征时,以呋塞米为例,静脉注射呋塞米的最大有效剂量为160~200mg。
一个好汉三个帮
袢利尿剂效果再好,有时候也是独木难支,往往需要与其他类型的利尿剂联合才能收到更好的效果。
比如,尽管在肾衰竭晚期,袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合仍能明显提高利尿效果。
另外,保钾利尿剂如螺内酯,不仅可以减少袢利尿剂带来的低钾血症,还可以有助于控制血压、改善心功能。
还有近年来研发的一些新型利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂如托伐普坦;腺苷A1受体拮抗剂如那普茶碱;还有人重组B型脑利钠肽如新活素等。
药物再好也是药
药物再好也是药,单纯依赖药物是“愚蠢”的,即使在疾病状态下,也要在严格限钠的基础上科学使用以上利尿剂,否则一样会出现利尿剂抵抗而收效甚微。
药物再好也是药,药物是把双刃剑,都有副作用,药物治疗远不如早期预防性价比高。
药物再好也是药,所谓是药三分毒,何况在肾衰的情况下用药,更要慎之又慎,否则很可能事倍功半,甚至事与愿违。
开窍益智,调补心肾,滋养安神。用于心肾不足,痰浊阻窍所致小儿多动,少语,烦躁不安,神思涣散,少寐健忘,潮热盗汗;儿童多动症见上述证候者。
健客价: ¥25.8益气养阴,强心益肾。适用于气阴两虚心肾两亏的健忘失眠,记忆力减退。冠心病,慢性肝炎,糖尿病及更年期综合症而见上述证候者。
健客价: ¥19清热解毒,利尿通淋。用于热淋。
健客价: ¥10温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥16补肾健脑,养心安神。用于心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力;神经衰弱见上述症候者。
健客价: ¥441、水肿性疾病与其他利尿药合用,治疗充血性水肿肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病,其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多,并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。2、高血压作为治疗高血压的辅助药物。3、原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断和治疗。4、低钾血症的预防与噻嗪类利尿药合用,增强利尿效应和预防低钾血症。
健客价: ¥13补气血,养心肾,健脑安神。用于神经衰弱,健忘失眠,头晕心悸,身倦无力,体虚自汗,阳痿遗精。
健客价: ¥10益气养阴,强心益肾。适用于气阴两虚心肾两亏的,健忘失眠,记忆力减退。冠心病,慢性肝炎,糖尿病及更年期综合症而见上述证候者。
健客价: ¥19开窍益智,调补心肾,滋养安神。用于心肾不足,痰浊阻窍所致小儿多动,少语,烦躁不安,神思涣散,少寝健忘,潮热盗汗:儿童多动症见上述症候者。
健客价: ¥45彝医:西弗色哩哩诺奴诺,夫撒凯奴,吐土希,罗母格基。 中医:清热解毒,利尿通淋,软坚散结。用于湿热蕴结所致癃闭,小便量少,热赤不爽,前列腺肥大见上述证候者。
健客价: ¥28温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥13适合水肿性疾病,高血压,预防急性肾功能衰竭,高钾血症及高钙血症,稀释性低钠血症,抗利尿激素分泌过多症,急性药物毒物中毒(详见内包装说明书)。
健客价: ¥12温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥54补肾健脑,养血安神。用于心肾亏虚所致的记忆衰退,头晕目眩、心悸失眠、腰膝疲软。
健客价: ¥19补肾健脑,养血安神。用于心肾亏虚所致的记忆减退、头晕目眩、心悸失眠、腰膝痠软;老年轻度认知障碍见上述证候者。
健客价: ¥17补肾健脑,养心安神。用于心肾不交所致的失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力;神经衰弱见上述症候者。
健客价: ¥361.水肿性疾病 与其他利尿药合用,治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病,其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多,并对抗其他利尿药的排钾作用。也用于特发性水肿的治疗。 2.高血压 作为治疗高血压的辅助药物。 3.原发性醛固酮增多症 螺内酯可用于此病的诊断和治疗。 4.低钾血症的预防 与噻嗪类利尿药合用,增强利尿效应和预防低钾血症。
健客价: ¥16清热祛湿,利尿排石,消炎止痛。用于泌尿系结石、尿路感染属湿热下注证者。
健客价: ¥31温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥30温补心肾,活血化瘀。用于阳虚脉迟证,症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点等。
健客价: ¥45补气血,养心肾,健脑安神。用于心肾不交所致健忘失眠,头晕心悸,身倦无力,体虚自汗;神经衰弱见上述证候者。
健客价: ¥231.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11清热泻火,利尿通淋。用于下焦湿热所致的热淋,症见尿频、尿急、尿痛;尿路感染,肾盂肾炎见上述症候者。
健客价: ¥331. 原发性高血压:可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。 2. 心功能不全:轻度或中度心功能不全NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级,合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黄类药物、肼屈嗪或硝酸酯类药物治疗的心功能不全者。
健客价: ¥15