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心肾同衰之利尿攻略

2018-08-03 来源:纯净肾脏  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:简单讲,心衰会引起肾灌注不足,导致肾损伤或者肾衰加重;肾衰引起水盐毒素排泄障碍,导致高血压恶化、容量负荷增加,会增加心脏负担,加重或诱发心衰。

心衰合并肾衰是临床上很难处理的一种情况。

随着心血管疾病的高发和慢性肾脏病的患病率越来越高,心衰合并肾衰的两难情况已经相当常见。

如果二者有因果关系,往往被称为“心肾综合征”。

其实,心肾一体,息息相关,相互影响,往往一损俱损,一伤皆伤。(请点击文中蓝色字体阅读相关内容,下同)

简单讲,心衰会引起肾灌注不足,导致肾损伤或者肾衰加重;肾衰引起水盐毒素排泄障碍,导致高血压恶化、容量负荷增加,会增加心脏负担,加重或诱发心衰。

因此,心衰、肾衰同时存在成为了一个恶性循环,临床上往往顾此失彼,矛盾丛生。

昨天和大家一起聊了聊利尿剂的问题(详见肿么办?)。

今天接着说一说心肾俱伤时如何高效地使用利尿剂。

心肾功能减退时往往需要以强利尿剂——袢利尿剂为主。

袢利尿剂有哪些?

常用的襻利尿剂有:呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

关于这三种强利尿剂,首先请大家记住三个数字:4、2、1。

呋塞米、托拉塞米、布美他尼的的等效剂量分别是40mg、20mg、1mg。

半衰期(在体内代谢掉一半的时间)分别是:托拉塞米4小时,呋塞米2小时,布美他尼1小时。

心肾皆衰时袢利尿剂口服还是静脉用药好?

因为心衰肾衰时患者往往有胃肠道水肿或者缺血,口服药物吸收率较差,利尿效果大打折扣。

静脉注射给药不存在吸收率的问题,所以推荐首选静脉给药的方式。

但是请注意这是心衰、肾衰发作时的做法,而不是任何时候静脉用药都比口服好。我们静脉输液做的太多了。

一次性给药好还是持续用药好?

一次性间断给药,临床上称为“弹丸”式给药,也就是一次性静脉注射较大剂量的袢利尿剂,起到迅速提高利尿剂药物浓度的效果,以期获得较好的利尿效果。

其实不然,这里存在一个认识的误区。

误区在哪里?

因为袢利尿剂的半衰期较短,在一次性给药的间期,袢利尿剂在髓袢局部的浓度会低于有效利尿浓度。

导致袢利尿剂对髓袢重吸收钠的抑制减弱,髓袢开始“反跳”性的大量重吸收钠,出现利尿后“报复性”钠重吸收增加。

由此造成“利尿剂抵抗”,从而减低袢利尿剂的效果。

为什么有时候持续静脉给药效果也不好呢?

所谓细节决定成败。

单纯持续缓慢泵入袢利尿剂往往不能快速达到有效利尿浓度。

因此需要在持续泵入药物前给一次“负荷”量,也就是先“弹丸”式给一次较足剂量的袢利尿剂,之后持续泵入。

以呋塞米为例:静脉推注40mg后再持续泵入呋塞米,每小时给药5~40mg(可先快后慢),常规情况下每日总量不超过200mg。

警惕剂量不足或者过量

过犹不及,袢利尿剂也是如此。

袢利尿剂在一定剂量范围内效果与剂量相关,再增加剂量往往不能提高利尿效果,反而增加耳毒性等副作用。

但是也要警惕用量不足。

因为肾衰时利尿剂反应差,往往需要正常起始剂量的3倍以上才奏效。

但是也不能无限增加剂量,比如急性心肾综合征时,以呋塞米为例,静脉注射呋塞米的最大有效剂量为160~200mg。

一个好汉三个帮

袢利尿剂效果再好,有时候也是独木难支,往往需要与其他类型的利尿剂联合才能收到更好的效果。

比如,尽管在肾衰竭晚期,袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合仍能明显提高利尿效果。

另外,保钾利尿剂如螺内酯,不仅可以减少袢利尿剂带来的低钾血症,还可以有助于控制血压、改善心功能

还有近年来研发的一些新型利尿剂如抗利尿激素V2受体拮抗剂如托伐普坦;腺苷A1受体拮抗剂如那普茶碱;还有人重组B型脑利钠肽如新活素等。

药物再好也是药

药物再好也是药,单纯依赖药物是“愚蠢”的,即使在疾病状态下,也要在严格限钠的基础上科学使用以上利尿剂,否则一样会出现利尿剂抵抗而收效甚微。

药物再好也是药,药物是把双刃剑,都有副作用,药物治疗远不如早期预防性价比高。

药物再好也是药,所谓是药三分毒,何况在肾衰的情况下用药,更要慎之又慎,否则很可能事倍功半,甚至事与愿违。

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