低镁尿症肾结石

尿镁在含钙肾结石形成中作用目前还存在分歧，大多数研究支持镁在抑制草酸钙肾结石形成中有积极作用。研究认为镁离子是草酸钙和磷酸钙的结晶抑制因子，能够直接抑制结晶的成核、生长和聚集。镁能减少肠内草酸的吸收，增加草酸钙和磷酸钙的可溶性，且减少草酸钙和磷酸钙结晶的成核作用与结晶增长，进而减少尿中草酸的排泄，降低尿石形成的的风险。低镁尿发生率约3%。是否存在由低镁尿所引起的含钙肾结石尚有一定的争论。镁是人体内除钠、钾、钙外体内居第4位的阳离子。人体镁的平均总量为1000mmol(22.66g)。50%～60%的镁存在于骨骼中，细胞外液中仅占1%，血清中镁Mg2+的浓度为0.75～0.95mmol/L(1.7～2.2mg/dl，或1.5～1.9mEq/L)。镁主要经肠道吸收由肾脏排出，因此任何原因导致吸收不良和排出增加都可致尿镁离子量的改变。24h尿镁排泄量<50mg/24小时可诊断为低镁尿。

血浆镁以3种形式存在。①游离镁：约占55％以上；②络合镁：为镁与重碳酸根、磷酸根等形成的复合物，约占15％；③蛋白结合镁：主要与清蛋白结合。镁是一种二价阳离子，它与钙是同族阳离子，可在肠道中与草酸结合，减少游离草酸的吸收；镁是一种络合剂，可与尿中草酸形成可溶性络合物，竞争性降低尿中草酸钙饱和度。草酸镁可溶，因此，降低了钙与草酸结合成不溶的草酸钙的机会。也有学者认为钙与磷、钙与镁之间的比例对尿结石形成可能有一定的作用。一些研究已表明它们的比例不平衡也将导致尿结石的产生。研究认为不是尿中钙、镁离子的绝对浓度，而是镁／钙比率影响晶体的形成，但目前仍有争论。

吸收不良综合征是因肠内胰酶活性降低胆盐减少及小肠壁病损等小肠吸收原因，造成肠道吸收障碍。下消化道的消化液中镁的浓度较高因此溃疡性结肠炎，长期服泻剂都可致低镁血症。因此缺镁可致贫血、代谢性酸中毒并常伴有低血钾和低血钙，治疗时不纠正缺镁很难获得良好的效果。在低镁血症时，病人循环血液中的免疫反应性甲状旁腺激素（immunoreactivePTH，IPTH）减少。血钙降低剌激PTH分泌是通过甲状旁腺腺体细胞膜结合的腺苷酸环化酶介导的。此酶需Mg2+激活，而此时血浆Mg2+浓度降低，故不易激活此酶。因此，虽然血钙已有初步降低，也不能刺激甲状旁腺分泌PTH，血钙乃进一步降低而导致低钙血症。此时，PTH的靶器官如骨骼系统和肾小管上皮等对PTH的反应也减弱。这是因为PTH也必须通过腺苷酸环化酶的介导才能促进靶器官的功能活动。低镁血症时靶器官上的腺苷酸环化酶同样也不能激活，因而骨钙的动员和钙在肾小管的重吸收发生障碍，血钙得不到补充。

很多实验研究表明给予镁盐能够预防结石病。喂食去吡哆醇膳食的老鼠易患结石，可通过添食镁来预防。再如给予大鼠已二醇，在正常饮食下半月可才引起肾脏草酸钙沉着，而在缺乏镁的饮食时，24h就出现钙的沉着。有学者发现土壤中缺乏镁的地区结石发病率高，结石患者尿中镁/钙比值较低。美国东南部的“结石带”与镁缺乏土壤的地带大体一致。来自美国达拉斯的大样本调查发现，低镁钙结石的检出率为4.3%。

到目前为止，明显低镁尿最常见的原因是与吸收不良有关的炎性肠病。大多数低镁尿患者也具有低枸橼酸尿。在这些个体中，镁或(和)枸橼酸抑制或结合能力的丧失与草酸钙晶体产生有关。一些临床试验验讫了镁对预防结石复发的疗效。此外一项对比研究尿结石患者和正常对照者的镁代谢情况，未发现结石患者饮食中镁的缺乏及镁的负平衡。尽管有些研究发现肾结石尿镁排泄值低，但尿镁水平正常时也形成结石。尿钙排泄的增加结石与患者的尿镁/钙比值降低有关，而不是尿镁排泄值降低直接结果。

一种特殊性疾病，由于Claudin-16（CLDN16）编码的蛋白是一种紧密结合蛋白，它的变异可以引起家族性低镁血症同时伴高钙尿和肾钙盐沉着，最终可导致肾功能衰竭。引起这一变化的主要原因是亨利袢的TAL缺陷导致肾小管钙和镁重吸收的紊乱所致。CLDN16杂合子型可能表现较轻微，并可延缓肾脏的损伤的过程，但这个基因多态性对特发性高钙尿的具体作用，目前还没有深入研究。

此类患者的特点是尿中镁浓度低、低枸橼酸尿及尿量少。因此治疗方法为应用氧化镁或氢氧化镁恢复尿中镁的浓度，同时补充构橡酸钾纠正低拘椽酸尿症。首先应行镁盐治疗，依据是减少尿中草酸盐的分泌。摄人镁盐后可提高尿中镁的分泌，提高镁钙比例，可抑制结石的形成。通过鳌合作用镁盐可减少肾小管对枸橼酸的重吸收，因此可增加尿中枸橼酸的排泄。Melnick及其同事(1971)发现应用氧化镁治疗一组149例复发的草酸钙结石病例，结石复发数减少由每年6例次至每年0.073例次。Prien和Gershoff(1974)报道，接受300mg氧化镁和100mg维生素B6，有70%结石形成完全停止。Johansson及其同事(1980)应用400一500mg氢氧化镁治疗56例患者，其中80%的患者无结石形成，相比之下在没有接受补充镁盐治疗的患者只有50%。结石形成率在接受补充镁盐治疗组由每年的0.8枚结石降至每年的0.03枚结石，而对照组则由0.5枚降至0.22枚。但在一组随机设计的研究中两组之间的结石复发率无显著性差异。

一些镁盐被用于治疗结石疾病。氧化镁及氢氧化镁吸收均较低，只能轻度减少尿草酸盐，中度增加尿镁浓度。补充氧化镁可增加尿钙水平,，因此应用氧化镁后尿中草酸钙的饱和度并没有明显降低。Lindberg及其同事(1990)发现空腹应用氧化镁或枸橼酸酸镁仅中度改善尿的理化性质。然而，在进食时应用改善更明显，降低草酸钙及磷酸钙的饱和度。胃肠道不能耐受为镁剂治疗的一个副作用，使补镁治疗并不能广泛应用。补镁和磷酸纤维素钠(sodiumcellulosephosphate)可用于治疗I型吸收性高尿钙，补镁和枸橼酸酸钾治疗慢性腹泻的患者。

一种新型的镁剂片剂(枸橼酸钾镁)可同时提供镁及枸橼酸椽酸，这种新型的枸橼酸酸钾镁的制剂可提供其他片剂一样多的钾。此外尿中镁及枸橼酸盐的分泌也明显增加。进一步研究其排钾的能力，因为噻嗪类药物引起低钾血症。这种制剂与其他标准制剂相比，可获得生物学效应相似的钾。一项枸橼酸钾镁与安慰剂对比的双盲随机对照试验。其中安慰剂组中63.3%患者形成新结石，而实验组则为12.9%。与安慰剂相比，治疗失败的风险为0.16。作枸橼酸钾镁可有效防止草酸钙结石复发，3年内的防止复发达85%。补镁治疗对减少结石复发可提供益处。由于腹泻的风险使镁盐的应用受到限制。钾镁复合制剂胃肠道副作用小，可恢复尿中镁及枸橼酸盐浓度。