尿结石的药物排石可行？

结石自排主要受两大类因素的影响：①病理因素，包括上尿路的感染、水肿和痉挛，这也正是药物治疗的针对所在；②结石因素，包括结石的大小、形状、位置及相关的上尿路解剖结构。其中，结石的大小是影响排石自排的主要因素，一项调查表明，＜4mm的结石自排率约为90％，但宽度＞7mm的结石自排率仅30％。结石部位也是影响结石自排的因素，近段输尿管结石的自排率为22％；中段为46％；远段为71％。

药物排石疗法(MET)安全、经济、有效，可用于那些观望等待的输尿管结石，以及SWL后辅助碎石排出和防止石巷形成，这些药物的主要作用是增加排石率，缩短排石期，减少镇痛药用量。

一、α1受体阻滞剂

1999年，Ukhal等人首次报道了α1受体阻滞剂可以治疗远段输尿管结石。随后的其他研究也证实了这一结果。α1受体阻滞剂对结石的促排作用又被拓展为SWL的辅助治疗，以提高单期SWL的成功率。

输尿管存在α和β肾上腺素受体，主要是α受体，α受体又可分为α1和α2受体。根据受体的选择性分布，α1又可进一步分为3个亚型：α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和远段输尿管。α受体（尤其是α1受体）在远段输尿管的生理方面起重要作用。在已知的亚型中，α1D受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。

应用α1受体阻滞剂可以阻断α1受体的这种正性作用，从而增加输尿管尿流量，提高结石上方压力，降低结石下方阻力，总体作用是在结石周围建立压力梯度，形成较强推斥力促使结石排出。同时，因其还可作用于C纤维或交感受节后神经元，阻滞疼痛传入中枢，故有减缓交感神经的张力和减轻疼痛的作用。壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以α1受体是最理想的治疗靶点。α1受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈，因此目前已被首选用来治疗下尿路症状。其中，坦索罗辛（哈乐）可选择性作用于α1A和α1D，是一种治疗前列腺增生和前列腺炎的常用药物。由于α1受体阻滞剂可抑制输尿管张力，而且亦可降低其蠕动频率和幅度，这样，就可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力。理论上，基于受体的特异性，坦索罗辛有望用于治疗梗阻性输尿管结石，它可增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石下方壁段的阻力。总体作用是在结石周围的壁段建立了一个压力梯度，最终形成了一个较强的推斥力来促使结石排出。

1999年，Ukhal等人首次报道了α1受体阻滞剂可以治疗远段输尿管结石。随后的其他研究也证实了这一结果。α1受体阻滞剂对结石的促排作用又被拓展为SWL的辅助治疗，以提高单期SWL的成功率。

二、钙离子通道阻滞剂

钙通道阻滞剂主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。

硝苯地平是一种强力钙离子通道阻滞剂，付作用少，因此可以作为试验的首选药物。临床上有三项应用硝苯地平促进结石排出的相关研究。输尿管的基本功能单位是平滑肌细胞，随钙离子浓度的变化而发生反应。当钙离子浓度升高时平滑肌收缩，反之亦然。输尿管结石可导致输尿管痉挛，阻碍结石排出。理想的解痉药物应能抑制输尿管不协调的收缩，而不影响其缓慢蠕动。研究表明，钙拮抗剂可抑制输尿管的速相收缩（即痉挛）而不影响其张力活动，因此，这类药物可用作解痉药来舒张平滑肌，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。输尿管的基本功能单位是平滑肌细胞，随钙离子浓度的变化而发生反应。当钙离子浓度升高时平滑肌收缩，反之亦然。输尿管结石可导致输尿管痉挛，阻碍结石排出。理想的解痉药物应能抑制输尿管不协调的收缩，而不影响其缓慢蠕动。

钙拮抗剂可抑制输尿管的速相收缩（即痉挛）而不影响其张力活动，因此，这类药物可用作解痉药来舒张平滑肌，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。硝苯地平是一种强力钙离子通道阻滞剂，付作用少，因此可以作为试验的首选药物。临床上有三项应用硝苯地平促进结石排出的相关研究。

三、前列腺素合成酶抑制剂

前列腺素引起的肾内压升高不仅直接导致肾绞痛，而且它还可通过痛觉感受器对化学和机械刺物敏感性增加作用于疼痛中枢，使痛感进一步加重。试验研究表明，前列腺素合成酶抑制剂，例如双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛），可阻断前列腺素的合成，从而减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，松弛肾盂-输尿管壁的平滑肌，降低肾内压，对于控制肾绞痛相当有效。

结石梗阻输尿管后可引起近段尿液滞留，使肾内压迅速增高，这可刺激输尿管和肾髓质合成和分泌前列腺素E2。前列腺素E2不仅会引起组织的炎性水肿，而且还能扩张入球小动脉，由此增加肾血流量，进而增加肾小球滤过率，此外，前列腺素E2还可抑制抗利尿激素而产生利尿作用。在这三者的共同作用下，加上结石引起局部机械性梗阻，进一步导致肾内压增高。肾内压增高可诱发肾盂和输尿管肌张力增加，从而阻碍了结石的下降。基于前列腺素合成酶抑制剂具有缓解肾绞痛的作用，已有临床研究来观察该类药物促进排石的潜在可能性。

四、激素

泌尿系结石在男女中的分布不同也说明了性激素的作用。许多实验研究和临床表明，性激素具有扩张输尿管和促进排石的作用。在正常妊娠的妇女中，由于黄体酮水平较高所致的生理性作用，加上子宫膨大所致的解剖性梗阻，肾盂和输尿管是扩张的。对妊娠猴进行的试验也可证实性激素的作用：取出胎猴但保留胎盘的妊娠猴，虽被解除了机械性梗阻，但输尿管仍持续扩张或扩张加重。另有一项研究显示，妊娠患者存在异常的输尿管蠕动。还有一项对啮齿动物的研究表明，妊娠期输尿管扩张是由于黄体酮作用于β肾上腺素受体所致，进而又有人证实，孕激素可减弱输尿管肌肉的活力。在一些服用避孕药的妇女中亦可观察到可逆性肾积水和输尿管扩张。男女之比为3：1。虽然男性患者为何易出现症状原因不明，但女性激素却能影响输尿管的功能。

动物和人体实验均证实，结石周围组织的局部水肿可以解释为何小结石也会引起梗阻。同理，水肿也是阻碍结石排出的重要因素。尽管目前尚未对单用皮质类固醇激素的排石作用进行专门研究，但因其抗水肿作用强，耐受性好，短期用药不良反应少，应用皮质类固醇（尤其是去氟可特）与其他排石药物联用来促进排石是值得推荐的。最近有人进行了一项将皮质类类固醇分别与坦索罗辛或硝苯地平联用来促进排石的随机对照试验。远段输尿管结石患者86例，分为三组，第一组服用硝苯地平30mg/日；第二组接受坦索罗辛0.4mg/日，两组都是每日1次，最长治疗28天，均同时，两组给予激素去氟可特30mg/日，最长治疗10天；第三组为对照组。结果显示，两个药物治疗组的结石排出率显著高于对照组，分别为80％，85％和43％；而且排石时间短于对照组，分别为9.3天，7.7天和12天。