糖尿病微血管病变诊断治疗的一些进展——糖尿病肾病

糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变，本文简述了在糖尿病肾病和视网膜病变方面诊断和治疗的一些进展。

一、糖尿病肾病

糖尿病肾病是严重的糖尿病慢性并发症之一，是当今全球引起终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要原因，致死率高。

（一）亚洲国家糖尿病肾病患病率高

2012年全球超过3.71亿人患糖尿病，IDF估计至2030年患病人数将增长至4.38亿，发展中国家比发达国家增长更为显著。中国是全球患病人数最多的国家。2007～2008年全国流行病学调查估计，我国20岁以上成年人中有9240万患糖尿病，其中90%以上为2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）。

随着糖尿病人数的增加，糖尿病肾病的患病率也呈现逐年增长的趋势，在亚太地区尤为突出。2005年全球大型流行病学调查DEMAND研究报道，2型糖尿病中糖尿病肾病的患病率为49%，其中亚裔人和西班牙裔白人的患病率最高，分别为55%和54%。NHANES结果报道，美国糖尿病肾病的患病率从1988～1994年的2.2%上升至2005～2008年的3.3%。近10年来我国的糖尿病肾病患病率也在迅速增长。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病患者糖尿病肾病的患病率为9.73%。2009-2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为15%～40%，在住院患者中为40%左右。年龄、糖尿病病程、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸血症、吸烟、糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病的危险因素。

亚洲国家糖尿病肾病患病率高，增长迅速可能原因为：1、亚裔人的易感性：2、卫生保健服务不足：亚洲的发展中国家较多，这些国家的经济水平较低，卫生条件较差，糖尿病管理不够。

（二）糖尿病肾病的筛查和诊断

1、糖尿病肾病的筛查

糖尿病患者一旦确诊应每年都进行肾病变的筛检，尿白蛋白和肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）的检测是目前主要的筛检项目。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，是糖尿病患者心血管病变及死亡率的危险因素和预测指标。检测尿液微量白蛋白的方法有测定尿白蛋白排泄率（urinaryalbuminexcretion，UAE/AER）或尿白蛋白与肌酐的比值（尿白蛋白肌酐比，albumin-to-creatinineratio，ACR）。ADACDS均推荐使用ACR。因白蛋白尿排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可作出诊断。

肾小球滤过率是反映肾功能的临床指标，主要用于慢性肾病（chronickidneydisease，CKD）的分期。肾小球滤过率常用血肌酐估算，估算公式有CG公式和MDRD公式，近年来CKD-EPI公式也逐渐被推广。我国eGFR（estimatedGFR）协作组2006年制定的适用于中国人的改良MDRD公式为：eGFR（ml/minper1.73m2）=175×sCr-1.234×年龄-0.179×性别(男性=1，女性=0.79)慢性肾病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，CKD的诊断标准包括GFR低于60ml/min/1.73m2和ACR高于30mg/g。a肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常

2、糖尿病肾病的诊断

根据1987年Mongensen建议，1型糖尿病患者的糖尿病肾病（DN：diabeticnephropathy）分为5期。I期：急性肾小球高滤过期，肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）增加，伴或不伴肾体积增大；II期：正常白蛋白尿期，休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（<20ug/min或<30mg/24h），运动后可出现间断微量白蛋白尿，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；III期：早期糖尿病肾病期(UAE20-200ug/min或30-300mg/24h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查GBM增厚及系膜进一步增宽；IV期：临床（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。部分2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上分期。

DN是指由糖尿病引起的肾脏损伤传统术语。近来提出糖尿病肾脏病变（DKD：diabetickidneydisease）取代DN。DKD表示由糖尿病引起的慢性肾病。糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的（DKD的诊断线索）：大量白蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。出现以下情况之一的应考虑其慢性肾病是由其他原因引起的：无糖尿病视网膜病变；肾小球滤过率较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其他系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。以上的DKD诊断标准基于病史，为临床诊断，这些符合诊断标准的患者可能在病理上无糖尿病肾病的改变。病理活检仍是糖尿病肾病诊断的金标准，如果不能依据临床病史排除其他肾疾病，需考虑做肾穿刺确诊。

糖尿病肾病病理分级标准（2010年肾脏病理学会），可适用于1型和2型糖尿病患者。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级，I级：基底膜增厚；IIa级：轻度系膜增生；IIb级：重度系膜增生；III级：一个以上结节性硬化(KW结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。

3、糖尿病肾病的治疗：DN已成为威胁人民健康的公共卫生问题，因此，采用多种检测方法早期诊断DN，对阻止DN的发展，延长DN患者生存期至关重要。治疗包括控制血糖、血压、血脂和改善生活习惯，其中主要药物是RAAS抑制剂。所有伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时都要注意对肾脏的安全性，绝大多数降糖、降脂和降压药物在在CKD1-2期阶段段[GFR＞60ml/（min？1.73m2）]是安全的，但仅少数药物（瑞格列奈、利拉利汀、氯沙坦、奥美沙坦、钙通道阻滞剂）应用于CKD1～5期不需要停用或减量。