药学人员必学：尿路感染

尿路感染（UTI）指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。

根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。

病因

以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒感染。在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。

发病机制

1.感染途径

上行感染，约占尿路感染的95%。

2.易感因素

①女性容易发生感染；

②不洁性活动；

③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；

④疾病机体免疫力低下，神经源性膀胱；

⑤医源性因素。

临床表现

膀胱炎

约占尿路感染的60%以上，致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。尿液常浑浊、有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0℃。

肾盂肾炎

如患者有突出的全身表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。分为急、慢性肾盂肾炎。

急性肾盂肾炎

可发生于各年龄段，育龄女性最多见。通常起病较急，在全身症状（寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等）出现同时会伴有泌尿系统症状，老年人表现不典型，可仅表现为纳差、淡漠、谵妄等。而体格检查中会发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

慢性肾盂肾炎

半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、腰痛及肾小管功能受损表现（夜尿增多、低比重尿等）。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。

导管相关性尿路感染

是指留置导尿管48小时内发生的感染。全身应用抗菌药物、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除，最有效的减少导管相关性感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔除导尿管。

治疗

一般治疗

急性期注意休息，多饮水，勤排尿。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液、缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。

抗尿路感染药物治疗

总体原则：

①选用致病菌敏感的抗菌药物。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。

②抗菌药物在尿和肾内的浓度要高。

③选用肾毒性小、不良反应少的抗菌药物。

④单一药物治疗失败、严重感染、混和感染、出现耐药菌株时应联合用药。

⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程。

⑥综合考虑感染部位、菌种类型、基础疾病、中毒症状程度等因素。

急性膀胱炎

短疗程疗法可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类等抗菌药物，任选一种药物连用3天，约90%的患者可治愈。如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。

肾盂肾炎

首次发生的急性肾盂背炎的致病菌80%为大肠埃希茵，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。

病情较轻者

可在门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星；环丙沙星）、半合成青霉素类（如阿莫西林），头孢素类（如头孢呋辛）等。

严重感染全身中毒症状明显者

需住院治疗静脉给药。常用药物有氨苄西林；头孢噻肟钠；头孢曲松钠；左氧氟沙星。必要时联合用药。氨基糖苷类抗菌药物肾毒性大，应慎用。可于热退后继续用药3日再改为口服抗菌药物，完成2周疗程。治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物，疗程不少于2周。

复发性尿路感染

包括再感染和复发。

（1）再感染治疗方法与首次发作相同。

（2）复发复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

无症状菌尿（ASB）

（1）推荐筛查和治疗的人群：孕妇以及接受尿路侵入性操作的患者。

（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。

（3）不推荐对无症状的下列患者进行菌尿筛查和治疗，包括：患糖尿病的女性，健康的男性，有长期护理设备，留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架管，脊髓损伤和念珠菌尿的患者。

妊娠期尿路感染

宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

用药注意事项与患者教育

（1）根据尿培养结果选择对致病菌敏感、泌尿道浓度高、不良反应小的抗菌药物；经验性用药有头孢氨苄、阿莫西林、喹诺酮类、TMP/SMZ等药物。

（2）有尿路刺激症状但尿液常规监测及尿培养阴性时，需考虑有无焦虑抑郁等其他因素导致的下尿路症状。

（3）尿路感染的预防

①多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；

②注意会阴部清洁；

③尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；

④如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；

⑤与性生活有关的泌尿系感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；

⑥膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。

（4）使用抗菌药物前询问过敏史；服用磺胺类药物时应多喝水；治疗中监测血常规的变化；服用呋喃妥因、磺胺类药物需根据肾功能调整剂量；喹诺酮类禁用于18岁以下儿童。