糖尿病肾病

临床和病理特征

糖尿病肾病是ESRD最常见的原因，20%~30%糖尿病患者可发生糖尿病肾病。1型糖尿病发生显著糖尿病肾病的时间是15年，而2型糖尿病不清楚（因为其发病时间难以确定）。虽然糖尿病患者出现蛋白尿后，紧接着大量蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，不过蛋白尿的程度不一定与疾病进展同步。患者初始表现为高滤过、GFRs升高，以后逐步下降。

光镜：经典改变是系膜基质弥漫增生导致系膜区扩张，随着疾病进展，可见典型的结节样病变（(Kimmelstiel-Wilson结节）。结节呈圆形，结节周围系膜细胞较少，由毛细血管袢包绕，类似向日葵。肾小球毛细血管袢微血管瘤常伴系膜溶解或结节。可见节段性肾小球硬化，特别是在肾小管出口处（如，顶端病变），糖尿病肾病晚期常见。透明变性可见于肾小球毛细血管丛内皮细胞下（帽状病变）或壁层上皮细胞下（肾小囊滴状病变）。入球小动脉和出球小动脉透明变性常见，虽然并非特征性改变，但其他情况少见。1型糖尿病，间质纤维化和肾小管萎缩随肾小球病变而变化，可能不甚严重或与糖尿病肾小球病变一致。2型糖尿病动脉硬化常见，其病变呈多样化，慢性肾小管间质损伤可能比糖尿病肾小球病更严重。

免疫荧光：典型改变表现为IgG（κ和λ）和白蛋白沿肾小球、肾小管基底膜呈弥漫线样强阳性。进展性糖尿病肾病常见IgM、C3和C1q在透明样沉积或肾小球硬化部位呈非特异性节段阳性。

电镜：GBMs弥漫增厚通常是最早的结构改变。非萎缩肾小管基底膜也可见增厚。系膜基质堆积导致系膜区扩张，无免疫复合物。足突可见弥漫性融合，特别是晚期病变。

病因/发病机制

高血糖是糖尿病肾病主要的启动因素，高血脂和胰岛素抵抗是2型糖尿病发生肾损伤的帮凶，氧化应激增加、炎症反应和生长因子异常也是其损伤机制。肾小球系膜区细胞外基质堆积是关键性形态学改变。典型Kimmelstiel-Wilson结节可能是反复系膜溶解和过度修复的结果。足细胞和内皮细胞损伤在糖尿病肾病的进程中也扮演了重要角色。

鉴别诊断

结节性肾小球硬化也可见于单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）、淀粉样变、特发性结节性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和较少见的纤维样肾小球病和免疫触须样肾小球病、纤连蛋白肾小球病、III型胶原肾小球病、先天性紫绀型心脏病和囊性纤维化。免疫复合物性膜增殖性肾小球肾炎常见明显的系膜区细胞增生。免疫荧光和电镜检查可鉴别这些病变。怀疑淀粉样变应该进行刚果红染色。特发性结节性肾小球硬化与糖尿病肾病病理改变非常相似，诊断依赖临床鉴别。抗GBM肾小球肾炎和糖尿病肾病均可见IgG沿GBM线样沉积，但抗GBM肾小球肾炎线样沉积更强，而糖尿病肾病染色相对不强（dull）、适中；抗GBM肾小球肾炎白蛋白染色阴性，而糖尿病肾病弥漫存在。

诊断要点

系膜基质增加，结节性肾小球硬化

电镜下GBM弥漫增厚

伴入球小动脉和出球小动脉透明变性

Figure1（A）糖尿病肾病，弥漫系膜区扩张，小动脉透明变性（红色箭头）。（B）糖尿病肾病，系膜区结节性扩张（Kimmelstiel-Wilson结节）伴入球小动脉和出球小动脉透明变性（红色箭头，银染）。

Figure2晚期糖尿病肾病，Kimmelstiel-Wilson结节（上信号）形成，与其临近处可见系膜溶解（黄色箭头）和微血管瘤（白色箭头），小动脉透明变性明显（红色箭头）。可见肾小囊滴状病变（下星号）（银染）。

Figure3晚期糖尿病肾病，肾小球基底膜明显增厚，主要由系膜基质增加导致系膜区扩张。可见足突节段融合，表明足细胞损伤（电镜）。

Figure4糖尿病肾病，非萎缩肾小管基底膜增厚（电镜）。