孕妇尿石症: 如何选择治疗?

一、保守治疗

保守治疗是妊娠泌尿系结石的主要治疗手段，对于以肾绞痛为主要症状的妊娠期泌尿系结石患者来说，腰/腹部的剧烈疼痛难以忍受，不得不接受相应的解痉镇痛等药物治疗，但是，对于妊娠期泌尿系结石梗阻所致肾绞痛的治疗，期待疗法联合药物治疗受到较多的限制，这是因为大多数治疗肾绞痛的药物在妊娠期是禁忌使用的。保守治疗有效的药物标准是：长期使用有效、少替代、对胎儿危害小、血药有效浓度较低等。妊娠期症状性泌尿系结石保守治疗主要包括解痉镇痛、抗感染、及对症治疗(保胎、降温、止血等)。

肾绞痛是妊娠期最常见的急腹症之一，妊娠泌尿系结石所致肾绞痛发生率约为85%一100%，由于结石所致肾绞痛过于剧烈，在临床中使用解痉镇痛药剂量常多于非结石梗阻所致肾绞痛(如：尿路感染)病例，对母胎发育构成潜在影响。据报道大多数妊娠泌尿系结石可自然排出，由于这一过程值得期待，故被称之为“孕妇期待疗法”(expectanttherapyfortheexpectantmother)，目的是为了减少干预性治疗对孕妇及胎儿造成的危害。Parulkar，等研究认为保守治疗仍是妊娠症状性泌尿系结石的主要治疗方法，通过液体疗法、解痉镇痛及抗感染等对症治疗，大多数妊娠泌尿系结石所致肾绞痛可得到有效控制，不会对孕妇肾功能造成明显影响，约有1/3的妊娠泌尿系结石患者需要住院进行胎儿监测与补液治疗；保守治疗泌尿系结石排出率约为64%~84%残余结石约有一半可在生产后自然排出。

二、解痉镇痛类药物

解痉镇痛类药物是治疗妊娠期肾绞痛的主要药物，Butler等研究报道，阿片类制剂是治疗妊娠期肾绞痛的第一线镇痛药，认为妊娠期使用吗啡、杜冷丁、以及口服可待因、轻考酮是安全的；近年来“间苯三酚，’“黄体酮，，“曲马多，“杜冷丁等类药物，由于具有解痉止痛、缓解子宫收缩的作用，被妇产科医师广泛应用于妊娠期急腹症的治疗。间苯三酚又称1，3，5一三羟基苯，能直接作用于胃肠道与泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品、非婴粟碱类纯平滑肌解痉药，与其它平滑肌解痉药相比，其特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，不会引起低血压、心率增快、心率失常等症状，对心血管功能没有影响。一些研究认为，在妊娠期使用“黄体酮；“曲马多，“杜冷丁等阿片类药物是安全的。但是，有证据表明，在妊娠期使用某些解痉镇痛类药，可能对母胎发育造成危害。如在妊娠期应用非吊体抗炎药(NSAD)，可能导致羊水减少、早产、流产、及导致胎儿心脏畸形的危险；在妊娠早期应用“黄体酮”可明显增加胎儿泌尿生殖器畸形的发生率。Biyani等研究发现，在妊娠早期使用吗啡、杜冷丁等镇痛药，可导致胎儿发育迟缓或早产、使用非甾体抗炎药可引起胎儿动脉导管提早关闭、阿斯匹林可增加孕妇产前或产后出血风险、而在妊娠早期对孕妇实行麻醉诱发胎儿畸形的危险率增加0.5%；另有研究报道，在妊娠期应用解痉镇痛药物时间过长或累计用药剂量过大，可能导致胎盘功能老化，增加胎儿早产与剖宫产的机率。

对于疼痛剧烈、一般解痉镇痛药物治疗效果不理想的肾绞痛患者，可考虑采用镇痛泵或硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉(T11-L2)常被推荐使用，其优点是：既可以缓解患者的疼痛，还有促进结石排出的作用。硬膜州沮滞也可以诱导输尿管末端平滑肌紧张促使结石排出，在患者拒绝外科性干预治疗、或受医院条件限制缺乏内镜医师及设备的情况下可考虑使用。

三、抗生素

大约有50%的妊娠期症状性泌尿系结石并发有尿路感染情况，当肾绞痛患者尿液白细胞增高、或体温增高时，应考虑使用强有力的抗生素治疗，预防妊娠尿源性脓毒血症的发生。妊娠期尿路感染，90%的尿培养结果为肠杆菌(包括：大肠埃希杆菌、克雷百氏菌、肠杆菌等)。因为大多数抗生素可通过胎盘，在选择使用抗生素时，必须考虑胎儿发育与母体的安全性。日前认为，在妊娠期使用相对安全的抗生素有：头抱类、青霉素类、大环内酯类、呋喃妥因类等，在进行抗感染治疗时，所有患者的治疗应该个体化，依据细菌培养结果与微生物学家的建议实施。

四、排石药物

a一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、皮质激素等有促排石作用，已成为泌尿系结石排石治疗的常规药物，但是，由于缺乏该类药物在妊娠期使用安全性的资料，目前尚不被推荐在妊娠期使用。总之，约68%~85%出现输尿管绞痛的孕妇，应用水化、镇痛和抗炎(如果感染)的保守方法处理后，结石会自行排下。对于余下的患者，治疗的目标是用最简单的方法保证肾的功能、解除症状及防止尿路感染。通过最少的照射或者超声检测的方法通过膀胱镜置入支架管。一些研究证实随着支架表面的被覆物增加，需要经常更换。在一些病例中，随着生理环境的扩张，支架会在输尿管中脱落。为了防止被覆物过多，引起梗阻，间隔4~6周需要更换支架管。越来越多的证据表明怀孕晚期使用输尿管镜和钦激光碎石术是安全的，没有增加风险。确实，同麻醉后的反复更换支架以及由于支架作为异物可能引起的感染相比，简单输尿管镜可能风险更小。膀胱结石最好用内镜技术治疗，通过缓解膀胱出口梗阻的方法预防其复发。怀孕期间大多数的输尿管结石可以自行排下。使用内镜技术缓解怀孕期间的结石症状是目前越来越流行的趋势。