『尿石症』:治疗经济学

从经济学角度来看，泌尿系结石的影响是全球性的，尿结石治疗的经济学是复杂的。因为结石的高患病率和复发率而使尿结石治疗的经济学的考量变得特别重要。由于在不同国家无论是外科治疗的花费，还是药物评估和治疗的花费均有显著差异，因此基于某个国家或机构的研究的结论并不一定适用于其他国家或卫生保健制度。尿结石治疗费用模型的建立可能有益于尿结石病的经济管理，通过将医疗花费和功效成分输入模型来确定适用本国情况的高效低成本的医疗策略是有益的。尿结石治疗的临床路径的选择是在西方较多国家采用的高效低成本的医疗策略。

疾病的医疗费对总的医疗费用有着显著的影响。仅在美国，随着结石疾病的患病率的增加，2000年的结石病的医疗费用就高达21亿美元。其中9.71亿美元用于结石患者的住院开支，6.07亿美元用于结石患者的门诊开支和医生办公开支，4.90亿美元用于结石患者的急诊开支。因为结石的高发年龄为20-60岁，所以还要加上该人群的误工所造成的损失。在中国每年约有6000万人次患结石病而就诊，其中约有600万人次住院，住院人均开支在7000元左右，总住院开支420亿人民币；门急诊约5400万人次，人均200元左右，总门急诊开支108亿人民币；结石病的医疗总费用高达530亿人民币，约合88亿美元。

一项前瞻性研究表明：不同国家结石疾病的支出应该是相近的。结石疾病相关的支出主要包括外科介入和一些相关公司生产的体外碎石机和各种内腔镜。因此，一些研究者就认为每个国家的结石病的治疗费用应该是相近的。其实不然，Chandhoke等国际经济研究发现：在不同国家，体外碎石，输尿管镜同时激光碎石的治疗费用差别最大达20倍。甚至在一个国家内治疗费用也有显著差异，比如印度、中国的不同区域的治疗费用差别较大。研究数据表明：输尿管镜在德国的费用为160美元，而在瑞士则为1900美元，而在中国则为900-1000美元。这是因为瑞士和中国需要进口输尿管镜。导致治疗费用不同的现实原因是①如果本国生产输尿管镜等设备的话，就可以较低的价格买入，这是成本大大降低；②该国的医生和护士的薪水明显低于他国，这亦可以使成本降低。在一些国家如美国，外科和内科医生的薪水是严格规定的。保险公司、政府运作和基金支持的医疗机构，决定住院和外科手术的费用，还决定医生的薪水。

急性结石病的管理相关费用包括门诊病人的急诊和诊所的就诊两部分的支出。就诊的病人往往是有症状的，需要静脉输液和止痛处理，甚至住院治疗。另外，评估病人的病情还需辅助检查：X-平片和实验室检查。这进一步增加了治疗费用，在美国估计每年每100000人中就有226人因结石病而入急诊室就诊。中国1/4的急腹症患者是肾绞痛。与门诊病人相比，住院病人的急性结石疾病的管理的支出影响着结石病的总花费。在美国，结石病人多数在门诊治疗，而结石病的住院率在全球有着显著的差异。美国和瑞典的住院率较低，分别为29%和38%，而在德国，69%的尿石症患者住院治疗。爱丁堡的西部总医院的尿石症的住院率为43.5%。10多年以前对4895位接受内科治疗的尿石症患者的研究表明：平均住院时间为2.65天，平均住院费用为2153美元。最近美国泌尿系疾病项目的研究表明：2000年的平均住院时间为2.2天，即使是住院治疗，最终也只有25%的病人需进行外科治疗。减少住院治疗，并早期决定住院病人是否需外科治疗是减少住院时间的良方。

另外，决定是继续观察等待自然排石还是采取外科干预这个过程亦能增加结石病的治疗费用。从经济学的观点来说，等待病人自然排石是最廉价的治疗方法，但是这也增加了患者的急诊求治的频率，一旦排石失败仍需外科干预，而且观察过程中还可能发生感染和输尿管堵塞等并发症。对2704位病人的荟萃分析表明，远段输尿管结石的自然排石率为45%，中段的为22%，近段的为12%。该研究还表明：结石的大小对自然排石有很大的影响，且2/3的结石在结石病症状出现后的4个星期自然排出。Lotan和他同事建立一个费用效能模型，该模型以可能的自然排石率、结石位置、结石大小和SWL或者URS的成功率为影响因素，发现对输尿管结石采用继续观察以期望其自然排出是费用效能最高的方法，对远端输尿管结石，观察治疗节省1200美元；而对与近端输尿管结石则能节省400美元，尽管近端输尿管结石的自然排石率相当低。另外，对那些排除可能性小的近端结石来说，额外的急诊就诊和因误工而致的间接损失将降低观察治疗的低本高效性。增加结石的自然排出的可能性能提高观察治疗的低本高效性。现今有证据表明采用药疗，如联用类固醇激素和α肾上腺素受体拮抗剂或是钙通道拮抗剂，可能增加输尿管结石的自然排石的可能性。采用毒性小的药物的进行治疗能增加结石的自然排出率，这将减少昂贵的外科治疗的应用，因此药物治疗能减少急性结石病的医疗费用。

在中国一项针对上尿路结石共6783例的调查，其中有37.83%（2566/6783）的患者接受了针对结石的治疗干预。结石的治疗干预手段包括ESWL、输尿管镜，经皮肾镜，开放手术和应用a受体阻滞剂促进排石的药物治疗。ESWL是治疗干预的主要手段，占到干预手段的68.3%（1753/2566），药物排石17.6%(451/2566)，输尿管镜为11.7%(299/2566)，经皮肾镜2%(51/2566)，开放手术4.7%(12/2566)。药物排石是指≤9mm以下的结石，应用a受体阻滞剂坦索罗新或萘哌地尔促进排石，总体排石率为68%；ESWL适用于药物排石不能排除或结石>9mm<20mm的结石，总体排石率为72%，效率商为65；输尿管镜适用于ESWL二次后依然不能排石的患者，或结石位于输尿管中段，或结石嵌顿，肾积水较为明显的患者，总体排石率为90%，效率商为75。经皮肾镜钬激光碎石适用于>20mm的肾铸状结石，总体排石率为85%，效率商为78。有62.17%（4247/6783）的患者未采用针对结石的治疗干预，其中有3618例患者是因为结石直径≤6mm，而观察等待，629例患者是因为身体状态，经济因素未治疗或转其它医院治疗。在观察等待的3618例患者中，有2894列患者进行了三月随访，三月随访率为80%，随访的结果为1752例患者的结石排除，自排率为60.5%；有1483列患者进行了半年随访，半年随访率为41%，随访的结果为1123例患者的结石排除，自排率为75.7%。

由于结石患病率居高不下，而且到目前为止仍缺乏有效地治疗方法来根除大多数结石，因此大多数病人仍需外科治疗，直接导致了费用的上升。美国医疗保险及医疗补助服务中心（CMS）和CHCPE的数据表明：在美国每100000人就有339-486人因结石疾病而进行外科治疗；数据同时也阐述了外科治疗的各个方法的使用率：SWL54%（CMS和CHCPE的数据类似），URS在CMS和CHCPE中分别为41%和42%，经皮肾脏穿刺取石术（PCNL）分别为4%和6%。而外科治疗的方法是根据多个因素决定的，这些因素包括结石的性质（大小，位置和成分），肾脏/输尿管的解剖，病人的状态和医生的水平和可用的技术（输尿管镜，钬激光）。结石病的总的治疗费用不仅包括开始治疗的费用，还包括治疗失败后所需的辅助检查甚至住院治疗的费用。对于外科治疗结石的管理来说，概述其经济学结论是困难重重的。外科治疗的成功率和治疗费用又因输尿管结石和肾结石的不同、结石大小的不同而不同。Chandhoke调查了10个国家的经济，发现SWL的费用从373美元到9924美元不等，而URS从491美元到8108美元不等。在澳大利亚、德国、日本、英国和美国，SWL比URS花费更多；在加拿大、意大利和瑞典则是相差无几；而在瑞士和土耳其URS花费更多。在中国SWL的费用仅为100美元，但URS的费用为2000美元左右。

在AUA指南中，对肾结石的治疗管理建议为PCNL是鹿角结石的首选治疗。另外，一些研究比较了在肾下极结石治疗中SWL、URS和PCNL的治疗效果。一个多中心随机研究表明：对于＜1cm的肾下极结石SWL和URS的治疗后无石率分别为35%和50%（p无明显差别）。而在另一个随机试验中比较了在有症状的≤30mm的肾下极结石治疗中SWL和PCNL的治疗效果，结果PCNL的效果远优于SWL（分别为95%和37%，p＜0.001）。因为总的治疗费用严重依赖于治疗后的无石率，因此成功取石率的不同将显著影响总的效价比。一些研究对治疗肾结石的不同方案的费用进行了评估。其中仅有一个前瞻性的随机的试验比较了SWL和PCNL治疗含钙肾结石的治疗费用，该试验中对49位患肾结石患者进行了研究，每位患者的结石为中等大小，直径在10-30mm之间，并对采用PCNL的21位病人和采用SWL的28位病人进行了比较。结果表明采用SWL为首选的病人的平均治疗费用较低，但是1年后的随访结果表明，两种方法的费用差距减小了。另一项前瞻性的随机的试验比较“无管化”PCNL、“mini-PNCL”和标准的PCNL，结果表明“无管化”PCNL的效价比最高。

由于缺乏前瞻性研究资料，一些基于治疗效果和治疗过程的花费的模型逐渐被建立起来，用来评估特别的治疗方案的预计花费。因为这些模型在最近的研究之前建立的，且模型基于的研究未在统一标准下评估治疗后的无石率，因此这些模型的应用受到很大限制。例如，以X-平片作为标准而不是CT来评估治疗后的无石率，无石率会更高。然而，May和Chandhoke等比较了在他们所在医院SWL和PCNL治疗单枚肾结石的所需花费（SWL为8213美元，PCNL为26622美元；包括复诊和处理并发症的花费）。在他们的模型中，首次外科治疗一旦失败，随后均采用PCNL。对于肾下极＜1cm和1-2cm的结石，采用SWL的费用较低，而若采用PCNL费用将分别在11099美元和12258美元；但对于＞2cm的结石时，则是采用PCNL的费用较低，仍在21059美元以下。因为在他们的机构中，不伴有并发症的PCNL的费用低于15000美元，因此，作者认为：对于肾下极单枚直径＞2cm的结石，PCNL是费用-效果最高的方法；而当结石直径＜2cm时，尽管SWL治疗后无石率较低，但SWL仍为费用-效果最高的方法。

回顾性文献发现URS和ESWL治疗输尿管结石的平均复发率分别为2.2%和12.1%，而需要全麻/局部腰麻的比率为94.3%和28.3%。另外，若能门诊来治疗病人，则治疗费用显著减低。在美国，SWL和URS均为门诊的常规治疗手段，而对首发输尿管结石URS较SWL花费少，因为URS的高无石率，而SWL的复发率较高，导致后续治疗费用的增加。在一些国家如希腊和荷兰，URS必须住院后才能进行，这显著提高了该方法的治疗费用，在中国URS也必须住院后才能进行。目前有一些相关的研究评估治疗输尿管近端结石的方法的费用。Parker和其同事发现在美国URS较SWL费用低6205美元，因为URS的成功率达91%，SWL仅为55%。Wuet等同样发现URS是更加低本高效的方法，因为其无石率高达83.2%（84/101），而SWL仅为63.9%（76/119）.

目前一些决策分析被用来比较治疗输尿管结石的各种方法的治疗费用。虽然这些模型基于许多假设，但是它们是非常有价值的，因为其数据是一系列数据结合的产物，这避免了数据的单一性。Wolf和其同事对1988年到1994年之间出版的数据进行了评估，结果表明URS的无石率为92%而SWL为74%；而平均治疗费用则是SWL较URS高21%。他们的模型考虑了并发症的花费，并假定首次治疗失败后的治疗流程：首先采用SWL，失败后则用URS，最后采用开放手术。通过该分析，SWL的治疗费用下降了1107美元，已接近URS的治疗费用。另一有Lotan和其同事利用决策分析对输尿管远端、中断和近端结石的最低本高效的治疗方案进行了评估。该分析通过对已出版的数据来评估3种治疗方法（观察法，SWL和URS）的平均治疗成功率，通过他们所在机构的数据评估了治疗花费。URS的治疗费用较SWL低（2645美元和4225美元）。

输尿管结石的观察等待法是最廉价的治疗方法，在观察法失败前不需要任何费用支出。而URS治疗输尿管各段结石所需费用均低于SWL，两种方法的治疗近段calculi结石的费用差别为1440美元，中段为1670美元，远段为1750美元。然而URS在治疗费用的优势并不是在所有国家都存在，有些国家SWL的治疗费用与URS相近甚至更少。现今对于医疗的评估和管理对减少结石复发率的作用存在许多争论。从效价比的观点来看，评估和日常药物治疗的花费与外科治疗的直接和间接治疗费用相平衡，因为药物治疗能减少结石复发，从而减少外科治疗的机会。当然主要的影响因素是各个国家的药物治疗和外科治疗的费用。在美国，外科治疗的费用大部分有保险公司和医疗保险承担，而药物治疗的费用很大一部分却要病人自己负担；这使药物治疗的费用高于外科治疗的费用，再者药物治疗要求日常服药，而外科治疗的次数则少之又少。每年的药物治疗的费用高达508美元，为一次URS（4185美元）或者SWL（6697美元）的费用的10%。在英国，药物治疗的补助较高，使每年药疗费用仅98美元，与URS（3442美元）和SWL（1462美元）相比，仅为外科方法平均费用的4%。因此，在英国，人们更愿意接受药物的治疗。

根据MEPS的数据，对美国1996-1998间每年的治疗泌尿结石的处方药的支出从400万美元上升至1400万美元。除了药疗外，增加水的摄入量和调节饮食等保守治疗亦能减少结实的复发，而且目前的药疗在此基础上能进一步减少结石的复发。但是由于药物治疗的不够便易和其不规范性，是显著影响着患者的药物治疗的依从性。一些研究表明对泌尿系结石药物治疗的效价比最高。然而这些研究基于的主要假定结石复发率和药物治疗风险是降低的，并且未考虑其他的重要因素，如①单一的饮食调节就能减少结石形成率，而大多的药物治疗方案包括饮食调节。②每年仅有10%-20%的新发结石的病人有症状，而有症状的病人仅有一半最终需要外科治疗。一些随机研究采用经验性治疗治疗随意选定的钙结石复发的患者，且未评估病人代谢情况，结果表明结石的复发率降低。先前的评估是针对保守治疗无效的遗传疾病，这有利于代谢评估和药物治疗方案的选择。对于首发结石患者来说保守治疗是最低本高效的方法。而对结石复发的患者（0.3枚结石/人/年），单一的饮食调节，同时经验性治疗（未进行代谢评估的）是低成本高效的方法。而在国际结石成本的调查中发现除了英国，多数国家（美国，意大利，德国，日本，土耳其，澳大利亚，加拿大，瑞士和瑞典）直接药物治疗（药物治疗依据代谢评估而定的）的费用较经验性治疗低。不管如何，尽管药物治疗的费用较高，但是其能显著降低结石复发率。目前多数文献集中研究钙结石的花费上，因为钙结石是西欧和美国最主要的结石类型。其中尚未有从经济角度来评价不同结石的影响。尿酸结石一般采用药物溶石治疗，但是该疗法对大的结石的疗效、药物的副反应以及治疗和随访的花费等问题仍未能确定。在英国，B超的花费是腹部平片的3倍（分别是170美元和51美元）。对于胱氨酸结石来说，化学分解法并不是一个低本高效的方法，因为该疗法需要在住院治疗，且有明显的副反应；饮食疗法和药物疗法可以考虑使用；而外科治疗中SWL疗效较差，PCNL则是费用过高。对于感染性结石（鸟粪石），预防感染复发是低成本高效的方法。PCNL是主要治疗方法，而SWL的疗效有限。