对WHO前列腺癌伴神经内分泌分化诊断标准的解读

前列腺神经内分泌癌因具有抵抗雄激素受体(AR)信号的抑制而具有高度侵袭的生物学行为，因此可能代表一种特殊类型的前列腺癌。从近来经雄激素去势治疗的患者中获得的最新临床和分子学方面的资料来看，高度强调了完善前列腺癌中神经内分泌（neuroendocrine)分化谱系和细化其诊断术语的必要性。2013年7月31日，国际前列腺癌基金会(theProstateCancerFoundation)成立了一个工作委员会，主要探讨前列腺癌伴神经内分泌分化的病理学分类及其分子生物学特征[1]。

其分类主要包括：(1)普通型前列腺腺癌伴神经内分泌分化；(2)腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化；(3)类癌；(4)小细胞癌；(5)大细胞神经内分泌癌；(6)混合性神经内分泌癌-腺泡性腺癌。本文旨在重点介绍前列腺腺癌伴神经内分泌分化的形态学分类、诊断标准、免疫表型特征和治疗预后等，以提高对本病的认识。

一、正常前列腺组织中的神经内分泌细胞

正常前列腺组织中存在数量较少的神经内分泌细胞，占前列腺腺上皮细胞的不到1%，它们随机分布在前列腺所有解剖区域的腺上皮细胞和导管上皮细胞之间，其中在尿道周围和导管周围数量相对较多。与泌尿生殖道的任何一个器官相比，神经内分泌细胞更常见于前列腺。神经内分泌细胞含颗粒状、嗜酸性胞质，这一点有别于潘氏细胞样改变[1]。这些细胞含有各种各样的肽类激素，这些活性物质可通过内分泌、旁分泌和自分泌途径直接作用于靶细胞，因此神经内分泌细胞在正常机体的神经内分泌调节过程中扮演着重要的角色，其数量突变与前列腺癌的发生亦密切相关[2]。

二、前列腺癌中的神经内分泌细胞和神经内分泌分化

目前可通过免疫组织化学技术来定义神经内分泌细胞，只要嗜铬蛋白、突触素中任一个抗体阳性就能确定其性质。神经元特异性烯醇化酶(NSE)对于神经内分泌分化的诊断并非特异。近来文献中报道了一些新的神经内分泌标志物，包括细胞色素b561、CD57、神经细胞黏附分子等，尽管它们仍未被常规用于临床实践工作中，但它们在细胞的识别、细胞分化和迁徙侵袭过程中扮演重要的角色[3]。研究发现前列腺癌中也有神经内分泌细胞的存在，且这些细胞可能与去势-抵抗性疾病有关，并且神经内分泌细胞分化的程度与肿瘤的侵袭、疾病的进展和预后差密切相关。神经内分泌细胞本身不含AR，在人体内雄激素作用丧失后或在去势-抵抗性前列腺癌中神经内分泌细胞有所增加[4]。由于其分泌产物的增加，神经内分泌细胞能够刺激前列腺癌细胞的扩散，并且通过抑制细胞凋亡和刺激新生血管形成来增加它们的侵袭性[5]。前列腺腺癌中神经内分泌分化的数量随着疾病的进展而增加，这也是对雄激素阻断治疗(ADT)的一种应应[6]。也有研究表明，向AR阴性为主前列腺癌的转化和伴神经内分泌分化的增加可能是去势-抵抗性疾病的一种非常重要的抵抗机制，这种情况可能相对更加常见。这可能与患者长期生存及有效AR信号抑制药的使用有关[2]。

三、普通型前列腺腺癌伴神经内分泌分化

这一类型的肿瘤通常指形态学为典型的腺泡型或导管型前列腺腺癌，但经过免疫组织化学（突触素、嗜铬粒素A)证实伴有神经内分泌分化，可以散在局灶性表达，甚至可以多灶区弥漫阳性表达；前列腺腺癌伴神经内分泌分化可见于未经任何治疗的前列腺癌，但更多出现于患者经ADT后和对AR抑制抵抗后[6]。早在20世纪70年代初期，很多学者就认识到在普通型前列腺腺癌中存在嗜银细胞，经免疫组织化学研究表明，10%~100%普通型前列腺腺癌中有散在神经内分泌细胞，这是由于神经内分泌细胞是正常前列腺上皮的一个组成成分[9]，仅有5%~10%的前列腺癌显示呈簇的肿瘤性神经内分泌细胞，只有这种情况才能够被严格的定义为前列腺腺癌神经内分泌分化。前列腺癌学具有嗜酸性颗粒、胡椒粉样染色质的细胞核区域提示神经内分泌分化，这种情况可经免疫组织化学证实，不同Gleson评分的肿瘤中均可出现这种现象。

前列腺特异性抗原(PSA)在普通型腺癌呈阳性表达，但在神经内分泌癌中的表达情况却不一致。目前关于典型腺癌中出现的神经内分泌分化是否与患者预后差有关一直存在争议。一些研究表明它们具有相关性，但是与预后的关系并非十分密切[10]。大多数研究（包括对粗针穿刺活检和经尿道前列腺切除术所获得的前列腺癌样本分析）表明，神经内分泌分化对患者预后并无显著的影响[11]。目前由于神经内分泌分化在典型前列腺腺癌中的临床意义仍然不明确，因此不推荐常规使用免疫组织化学染色对形态学典型的原发性前列腺腺癌进行任何神经内分泌分化方面的检测。

四、前列腺腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化

这一类型的肿瘤通常指在形态学典型的前列腺腺癌中含有不同比例的、显著嗜酸性颗粒状胞质的细胞，这些细胞嗜铬蛋白阳性，且电镜下可见神经内分泌颗粒，这种细胞称之为“潘氏细胞样变”。“潘氏细胞样变”这一术语是用来描述特征性的嗜酸性神经内分泌细胞[12]。前列腺腺癌中的潘氏细胞样神经内分泌细胞既可以是散在的单个细胞，也可以是弥漫累及腺体或呈巢状分布的细胞[12，13]。这些潘氏细胞样变的细胞可以在分化较好的Gleason3型前列腺癌中出现，也可以在细胞学形态较温和的条索中出现，但如果按照严格的Gleason分级系统评分，这些细胞条索将归为Gleason5。然而结合其温和的细胞形态学，且其经常伴低级别普通型腺癌而出现，这同时给我们提出疑问，是否这种独特的条索状组织学就不应该被归为Gleason5。因此对于整个肿瘤均是由潘氏细胞样细胞组成并且缺乏腺样分化的病例，是否应该对这些肿瘤进行Gleason评分仍然存在很大争议。目前一般不行Gleason评分。

67%的前列腺癌中存在光激酶A(AURKA)基因扩增，可能与去势抵抗性疾病的高侵袭性相关，具有AURKA基因扩增的前列腺癌可能有更高的危险性进展为去势抵抗性疾病。45%伴潘氏细胞样变的前列腺癌虽存在AURKA基因扩增，但与预后似乎无关，代表良好的预后[14]。在16例伴潘氏细胞样神经内分泌细胞的根治性前列腺切除术标本中，62.5%的病例为局限性癌，仅4例浸润精囊腺，16例均无盆腔淋巴结转移，患者预后均较好[13]。患者预后似乎取决于一些常规参数而并非神经内分泌分化。然而，有关伴潘氏细胞样神经内分泌分化前列腺癌患者的相关数据仍然有限，其预后意义仍不能确定，甚至一些研究指出，具有这种变异亚型的肿瘤仍有机会进展成小细胞癌并发生转移。

部分病例中可观察到伴嗜酸性颗粒状胞质的潘氏细胞样细胞与嗜双色性深染、缺乏颗粒状胞质的细胞同时存在，这两种细胞均弥漫阳性表达神经内分泌标志物。偶尔也可由含嗜双色性胞质、但无特征性的嗜酸性颗粒的细胞构成，细胞形态温和，呈条索状排列，这些细胞神经内分泌标志物同样弥漫阳性，K57阳性指数通常较低，一般不表达PSA。识别这两种细胞的关键在于这些细胞的HE形态学和最终的免疫组织化学标记[12]。

潘氏细胞样变与PSA水平、肿瘤级别和临床分期可能无关。目前由于前列腺腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化的临床意义并不完全清楚，因此建议利用免疫组织化学染色来确定形态学上为嗜酸性细胞（即潘氏细胞样细胞）或嗜双色性细胞是否具有神经内分泌分化。推荐使用“前列腺腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化”这一术语。另外，在未行ADT的情况下，不伴腺样分化但具有潘氏细胞样或嗜双色性神经内分泌改变的区域，可能不适合进行Gleason评分[2]。

五、类癌

类癌是一种高分化的神经内分泌肿瘤，发生在前列腺的类癌极其罕见，与发生在其他部位的类癌相似，具有典型的形态学特征。为了与具有类癌样特征的前列腺癌进行鉴别，在明确诊断前，必须同时满足以下4个诊断标准：(1)首先排除其他部位类癌转移或浸润至前列腺的可能性，比如膀胱或尿道类癌累犯前列腺的可能；(2)起源于前列腺实质；(3)与伴随存在的前列腺腺癌无密切相关性；(4)免疫组织化学染色神经内分泌标志物阳性，而PSA阴性。前列腺类癌的分级与胃肠道神经内分泌肿瘤的分级类似，建立在形态学和K57阳性指数的基础上。通过回顾性文献复习，发现仅有5例符合以上诊断标准，多发于儿童或年轻成人，年龄7~30岁，平均年龄21岁，可伴多发性内分泌肿瘤综合征[15，16]。尽管相关资料有限，但前列腺类癌倾向发生局部进展，甚至发生区域淋巴结转移，但预后良好。

目前有前列腺“类癌样”肿瘤的报道，以巢团状结构和均匀一致的细胞核为特征，胞质呈“椒盐”样染色质或散在潘氏细胞样嗜酸性颗粒，这种肿瘤也可显示神经内分泌分化的免疫表型和/或超微结构特征，普遍认为与典型类癌鉴别最有用的方法是PSA免疫组织化学染色，真正的前列腺类癌PSA染色阴性，而类癌样肿瘤PSA阳性。绝大多数报道的类癌样肿瘤都混有普通型前列腺腺癌，且类癌样肿瘤中PSA免疫组织化学染色阳性[2，17]。一些类癌样前列腺癌可能是伴有少量或缺乏嗜酸性颗粒的潘式细胞样神经内分泌分化的一种变异亚型，PSA免疫组织化学染色可能为阴性[18]。类癌样腺癌的临床表现与普通型前列腺腺癌相似，所有病例均不伴类癌综合征。前列腺特异性酸性磷酸酶(PSAP)免疫组织化学在真正的类癌与伴类癌样特征的腺癌鉴别诊断方面并无意义，因为一些非前列腺来源的类癌同样可表达PSAP。尽管大多数类癌样肿瘤并不出现临床症状，但是个别病例能够产生足够量的促肾上腺皮质激素，从而导致库欣综合征[2]。

由于前列腺类癌极其罕见，应该严格的按照先前所提出的标准诊断。特别是对于年轻患者，应该着手对多发性内分泌肿瘤综合征引起的皮肤红斑进行研究。那些混有普通型前列腺腺癌、而巢团状或条索状瘤细胞PSA阳性的肿瘤不应该被诊断为类癌，因为这些病例最可能是腺癌伴潘氏细胞样神经内分泌分化，在明确诊断前，首先要排除胃肠道或肺类癌转移到前列腺的可能。

六、小细胞癌

小细胞癌是一种具有特征性细胞核特点的高级别肿瘤，存在铸形核，缺乏明显的核仁，细胞容易挤压变形造成人为假象等，细胞边界模糊，核质比高，核分裂象高且有较多的凋亡小体，与粗针穿刺活检组织相比，手术切除标本中更易见到地图状坏死。好发于70岁以上的老年人，大约40%~50%的小细胞癌有普通型前列腺腺癌病史。小细胞癌与先前普通型前列腺癌诊断的间隔时间1~300个月不等（中位时间25个月）[19]。初次诊断的病例中，单纯性小细胞癌占50%~60%，其余病例混有前列腺腺癌。处于疾病进展期的患者常发生内脏转移，少数患者伴副肿瘤综合征的出现，例如与异位性促肾上腺皮质激素、高血钙或抗利尿激素(ADH)异常分泌相关的一些症状[19]。

前列腺小细胞癌的诊断要基于其形态学特点，与肺小细胞癌的细胞形态学特征相似。另外，小细胞癌的形态学变异亚型包括中间细胞型，胞质相对较多，核染色质细腻，30%~40%的病例可见明显的小核仁，这种形态可能超出了肺小细胞癌的严格诊断标准。少见情况下可见瘤巨细胞及瘤细胞呈单行兵样排列[19]。电镜显示有神经内分泌颗粒，免疫组织化学显示：90%的病例中小细胞成分表现为一种或两种神经内分泌标志物(突触素、嗜铬粒素A)阳性；20%的病例PSA、P501S局灶阳性；30%的病例P63和高相对分子质量细胞角蛋白阳性表达，而前列腺腺癌却不表达这两种标记；少数前列腺小细胞癌可阳性表达AR，通常AR阴性的小细胞癌缺乏ERG蛋白的表达；50%的前列腺小细胞癌表达甲状腺转录因子1(TTF1)，而90%的肺原发性小细胞癌亦表达TTF1，因此TTF1在鉴别原发性前列腺小细胞癌和转移性肺小细胞癌中没有价值[19，20]。

在诊断原发性前列腺小细胞癌之前必须首先排除其他部位的小细胞癌转移或膀胱小细胞癌局部蔓延浸润至前列腺的可能。目前荧光原位杂交或逆转录聚合酶链反应技术可以将原发性前列腺小细胞癌和其他部位转移性小细胞癌鉴别开来，约50%的普通型前列腺腺癌中有TMPRSS2基因和ERG基因的融合，同样50%的前列腺小细胞癌存在TMPRSS2-ERG基因融合，其他部位的小细胞癌不存在该基因的融合。与伴TMPRSS2-ERG重排的前列腺腺癌不同是，伴TMPRSS2-ERG重排的前列腺小细胞癌免疫组织化学ERG蛋白并非总是阳性，可能与其缺乏AR的表达有关。另外，最近研究表明绝大多数小细胞癌存在cyclinD1蛋白的缺失，而普通型前列腺腺癌却极少cyclinD1蛋白的缺失，因此可利用cyclinD1蛋白免疫组织化学鉴别二者[21]。Tan等[22]评估了RB1、TP53和PTEN蛋白在前列腺小细胞癌中的表达，发现90%的小细胞癌中存在视网膜母细胞瘤(Rb)蛋白的缺失，85%中存在RB1等位基因缺失。

前列腺小细胞癌是一种高度侵袭性肿瘤，患者预后较差，60.5%的患者最终发生了转移性疾病，患者的中位生存期约19个月，2年和5年生存率分别为27.5%和14.3%[23]。鉴于其隐匿性转移的发生率较高，对于临床上较局限性的前列腺小细胞癌，仍然应按照侵袭性肿瘤进行处理，采用以化疗和放疗为主的综合性治疗。前列腺转移性小细胞癌的治疗同肺小细胞癌的治疗方法相似，采用以铂类为基础的联合性化疗。亦有专家推荐单独采用化疗治疗单纯性小细胞癌，而其他的应该联合ADT。

七、大细胞神经内分泌癌

大细胞神经内分泌癌（LCNEC)是一种具有神经内分泌分化的高级别肿瘤，形态学上由大的瘤细胞巢构成，巢周栅栏状排列，常伴地图状坏死；具有非小细胞癌的细胞形态学，细胞核大、胞质丰富、嗜双色性、核仁显著、染色质粗糙，核分裂象易见。免疫组织化学至少弥漫表达一种神经内分泌标志物(突触素、嗜铬粒素A)，通常情况下强阳性表达CD56、CD57、嗜铬粒素A、突触素和P504S；Ki-67阳性指数超过50%。

前列腺LCNEC极其罕见，特别是单纯性LCNEC。最大宗的一组研究中报道了7例LCNEC，仅1例为单纯性LCNEC；其余6例均由先前典型的前列腺腺癌发展而来，患者伴有长期激素治疗史[24]。LCNEC也可以伴有小细胞癌和腺癌。通常情况下PSA和PSAP在普通型前列腺腺癌中表达，在LCNEC中仅局灶表达或表达缺失。尽管前列腺标志物在LCNEC中通常阴性，然而少数一些HE形态学和免疫组织化学特征为LCNEC的病例PSA染色阳性。另外Gleason评分为5+5=10分的腺癌有时也可弥漫表达神经内分泌标志物，因此病理医师应该严格掌握LCNEC的诊断标准，除了神经内分泌的免疫组织化学表达外，LCNEC更应该具有神经内分泌的典型形态学特征。病理医师不应该将有神经内分泌标志物阳性的普通型高级别前列腺腺癌误认为LCNEC，正确的诊断对于选择合理的治疗方案和提示预后有着非常重要的临床意义。LCNEC是一种高度侵袭性肿瘤，临床进展非常快且多数患者死于转移性疾病，治疗效果差，以铂类为基础的化疗患者平均生存期为7个月。

八、混合性神经内分泌癌-腺泡性腺癌

这是一种少见的双相性癌，具有两种不同形态学癌的成分，一种是神经内分泌的成分（小细胞癌或大细胞神经内分泌癌），另外一种是普通型腺泡性腺癌，罕见情况下腺癌可以是导管癌或其他变异亚型的癌，日常工作中遇到最多的就是混合性小细胞癌-腺泡性腺癌。

多数病例小细胞癌与腺泡性癌之间突然过渡，通过各自的特征很容易辨认它们。与前列腺癌其他罕见亚型一样，不对小细胞癌进行Gleason评分，在未经治疗情况下仅对普通型腺癌进行评分。在已报道的混合性癌病病例中，小细胞细癌往往占优势（中位数：占肿瘤的80%)，85%病例中前列腺腺癌Gleason评分为8分或更高[19]。多数混合性癌伴有转移性去势-抵抗性疾病。治疗方案主要取决于临床进展情况。处于疾病进展期或发生转移的患者，通常采用ADT联合化疗。

少数病例中小细胞癌和普通型前列腺腺癌在形态学有重叠，很难确定是小细胞癌还是Gleason5的腺癌，瘤细胞呈片状生长，可见腺腔形成，但不具有典型腺癌中的真性腺腔，胞质稀少，可见小核仁，形态学上更加倾向小细胞癌，而典型Gleason5的腺癌一般可见显著的核仁，核分裂象常见；免疫组织化学在多数情况下可以辨认二者，少数情况下有重叠，仅能依靠形态学和经验判定，对于通过形态学和免疫表型仍然难定的病例推荐采用“具有小细胞癌和腺泡性腺癌重叠特征的前列腺癌”的名称。根据以上这种情况我们推测小细胞癌可能代表普通型前列腺腺癌的一种去分化现象。

混合性神经内分泌癌-腺泡性腺癌是一种高级别侵袭性肿瘤。具有经典学的病可能不需要行免疫组织化学检测，尽管免疫组织化学可能对明确诊断并提示预后和选择治疗方案非常有帮助。目前由于AR靶向治疗在混和性神经内分泌癌-腺癌的转移性去势-抵抗性病例中的作用尚不明确，所以建议病理报告中提供腺泡性腺癌成分的比例和级别。这一信息对于个别病例的处理可能是有价值的，并且为进一步的研究提供可靠的理论依据。