肾病病友没有高血压，为什么也要吃"降压药"？

每次在看病的时候，总有不少病人会问“乐医生，我刚刚看了药物说明书，发现这个药是降血压用的，我没有高血压，为什么要吃降压药呢？”

能治肾病的特殊"降压药"

有一类非常特殊的“降压药”，广泛的用于各类肾脏疾病的治疗。这类降压药就是肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）类药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），还包括新一代马上要在国内上市的肾素直接抑制剂Aliskiren。他们的通用名称一般为“xx沙坦”或“xx普利”。

如果肾病病友仅看药物说明书，他们确实仅仅被描述为降压药的一种，肾友血压不高自然不应该使用这类药物。实际上ACEI/ARB类降压药物除了具备良好的降血压的功能之外，还可以降低尿蛋白、保护肾脏、降低肾友将来进入尿毒症的风险。这些功能包括：（1）降低血压及肾小球内灌注压，减轻肾小球高压力状态；（2）减少肾脏蛋白尿的排泄；（3）长期使用保护肾功能，防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展等。这就是为什么部分肾友血压不高也要服用此类药物的原因了。

实际上ACEI/ARB类药物的使用是近20年来肾脏病治疗领域中最重要的进展之一。ACEI/ARB类降压药也是肾脏病领域少有的副作用较小的治疗药物。正规的肾脏病治疗指南中，都会提到使用这类药物治疗肾脏疾病。无论是IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症、狼疮性肾炎等等，都需要服用此类药物。非常遗憾的是还是碰到不少肾友却因为不理解，自己偷偷把它们给停掉了。

伴有高血压的肾病病友的首选降压药

正是因为ACEI/ARB这类“降压药”的对肾脏疾病的特殊功效，在肾脏病治疗领域，这类药物已经成为几乎所有肾脏疾病的基础用药，是肾脏疾病的关键药物之一。对于那些伴有高血压的肾脏疾病病友，这类降压药物也自然也就成为其首先要考虑使用的药物（没有禁忌症的情况下）。

"要最大可耐受剂量、最长时间的用”

目前的各类肾脏疾病治疗指南不但推荐使用ACEI/ARB类药物，而且要求以“最大可耐受剂量、最长时间”使用。

大家都知道蛋白尿是促进肾损害进展至尿毒症的主要危险因素之一。为有效减少尿蛋白，ACEI/ARB类药物常需较大的剂量，剂量越大效果也越好，甚至有的医生会尝试将ACEI/ARB两种药物的联合应用于部分合适的病人。为达到最大疗效，服用时间也要足够长，常需数年甚至终身用药。唯有如此才能最大程度的降低尿蛋白、最大程度的保护肾功能。

什么是最大可耐受剂量？这没有确切的定义，理论上要求加量至不出现明显的低血压或其他副作用为止，需要肾脏科医生自己把握。

这类药物有哪些副作用？

（1）低血压。这个很常见，特别是在我们使用最大可耐受剂量的情况下。每个人对低血压的耐受范围不一样，因此每个人的剂量都会有所不同，有人吃每天吃2片都能耐受住，有人吃1/4片就开始头晕乎乎的，不能正常工作。不少人，特别是女性，没吃药前血压就已经在100/60mmHg左右，这种情况下也可以从极小的剂量开始试用。乐医生要求所有肾病病友，无论是否有高血压都应该常规监测血压。

（2）刺激性干咳。这主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，“xx普利”）的副作用，ARB(“xx沙坦”)一般无此副作用。停用后即自行消失。

（3）血肌酐增高。"不会吧？不是说会保护肾功能吗，怎么会引起血肌酐升高？没有搞错吧？"

是的，我没有搞错，ACEI/ARB类药物一方面会保护肾功能，另一方面确实也会引起血肌酐升高。为什么会这样？为了简单解释清楚这个问题，请允许我在这里把肾脏比作一台“发动机”。慢性肾衰（肾功能不全）病友的肾脏相当于一台超负荷的“发动机”。使用ACEI/ARB类降压药会主动降低肾脏的“功率”，肾脏“功率”降低了其排泄血肌酐等物质的能力自然也就降低了，因此血肌酐可能会出现轻度的升高。另一方面降低肾脏的“功率”后，肾脏的超负荷状态（负担）也会得到有效减轻，肾脏损耗也就因此减少了，如此可以让肾脏的存活时间更长，肾脏进入到尿毒症期的风险更小。

血肌酐的升高一般不会发生在肾功能正常的病友，一般仅发生在已经出现严重肾功能不全的病友（血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl）。如果血肌酐升高程度过度超过25%以上，则需要考虑停药。停药后一般均可恢复正常。这里也请各位病友请仔细思考，请做一个选择题。你是选择血肌酐低一点（不用此药），还是选择尿蛋白少一点，进入尿毒症风险低一点，肾脏存活的时间长一点（用此药）？

（4）血钾升高。对极少部分严重肾功能不全的病友，可能会出现血钾升高的副作用。血钾升高是医学上比较严重的问题，极度的高钾血症可能会出现严重的心律失常（请参考肾病低钾饮食一文）。因此对肾功能不全，血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl以上的肾友，请做到低钾饮食，并且定期复查血钾。一旦血钾明显升高，需及时停用。

因为ACEI/ARB类降压药的第（3）和第（4）方面的副作用，对于严重肾功不全的病友，很多肾脏病医生（包括乐医生）的内心都在纠结用还是不用ACEI/ARB类降压药。请期待下期“慢性肾衰与ACEI/ARB类降压药，用还是不用？”