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论糖皮质激素治疗IgA肾病

2018-02-19 来源:乐伟波医生  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:2012年发布的IgA肾病KDIGO指南指出建议对采用3~6个月合理的支持疗法(包括ACEI或ARB和控制血压)。

2012年发布的IgA肾病KDIGO指南指出建议对采用3~6个月合理的支持疗法(包括ACEI或ARB和控制血压)后蛋白尿仍持续≥1g/d,GFR>50ml/min的IgA肾病患者给予为期6个月的足量糖皮质激素治疗(2C)。近2年来,IgA肾病的免疫抑制治疗(特别是糖皮质激素疗法)取得了重要的进展,使得2012年的这个指南显得略为过时了。

其中2个重要的临床试验是2015年发布的STOP--IgAN临床试验(NEnglJMed373;23December3,2015)和2017年发布的TheTESTING-IgAN临床试验(JAMA.2017;318(5):432-442.)。这两个临床试验都证实大剂量糖皮质激素治疗IgAN有很好的疗效,但副作用太大。比如TESTINGIgAN临床试验发现大剂量糖皮质激素治疗IgAN肾病能降低3倍的尿毒症风险,但却有5倍的发生严重不良反应的风险(主要副作用是感染,特别是肺炎)。这种风险无论是医生还是病人都是不能接受的,因此最终的结论是不建议常规使用大剂量糖皮质治疗IgA肾病。上述两个临床试验必将改变IgA肾病的治疗指南。

如此,我们也必须认识到上述两个临床试验仅仅说明普遍使用大剂量治疗糖皮质激素治疗IgA肾病的风险大于获益,并不意味着大剂量糖皮质激素绝对不能用于IgA肾病的治疗,毕竟这两个临床试验也强有力的证明了糖皮质激素治疗IgA肾病是极为有效的。对于一些病情严重、尿毒症风险高,但感染风险较低的病友,仍可以考虑使用大剂量的糖皮质激素治疗。对于MCD型-IgA肾病,足量糖皮质激素治疗仍是第一选择。

如何设计一种既能减少副作用、又能保持疗效的免疫抑制疗法已经成为IgA肾病治疗的新思路。目前的思路有三种,一是采用小剂量激素联合其他免疫抑制剂治疗。避免单独大剂量使用糖皮质激素治疗,能够限制减少糖皮质激素的服用;二是选择更合适的病人,比如伴有明显急性病变,或低感染风险的病人;三是进行局部(靶点)免疫抑制治疗(布地奈德肠溶剂型)。

对于前面两种思路,南京总医院等五家肾脏病临床研究中心做了一些探索,我们最新的研究表明小剂量激素+小剂量吗替麦考酚酯治疗伴活动增殖性病变的IgA肾病有良好疗效,其整体疗效不次于大剂量的糖皮质激素治疗(AmJKidneyDis.2017Jun;69(6):788-795),说明前面两种思路是可行的,但还需要进一步的深入研究。乐医生非常感谢参加我中心临床研究的108位IgA肾病病友,谢谢你们的支持。也欢迎你们继续和乐医生保持密切联系。

对于第三种思路,我在既往的一篇微信公众号文章已经有所介绍。即"重磅:布地奈德胶囊治疗IgA肾病取得重大突破"(NEF-IGAN研究)。NEF-IGAN研究的原理是:肠道粘膜的淋巴细胞是产生IgA免疫球蛋白的重要场所,口服布地奈德肠溶胶囊(一种特别的糖皮质激素剂型)能够局部作用于肠道,抑制肠道的免疫系统活性,以取得治疗IgA肾病的目的。因为仅有10%的地奈德肠溶胶囊会被吸收入血液系统,所以激素的作用会明显减轻。该研究初步证实了布地奈德胶囊治疗IgA肾病的有效性和安全性,当然该研究的结论仍需要进一步的更大样本量的支持。

总之,IgA肾病是一种异质性很高的疾病,不同病人的治疗方案完全不同。是否采用免疫抑制剂治疗取决于病人的获益和风险,需要医生的个体化评估。普遍使用大剂量糖皮质激素治疗IgA肾病的时代已经成为过去,更加个体化的选择IgA肾病治疗方案的时代已经到来。

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